碧南市民病院 新型コロナワクチン「個別接種」予約申し込み


12歳以上の接種券が届いて、1度も接種したことがない方がお申込みができます。
※2回目のみ、3回目のご予約はできません。

碧南市民病院の個別接種の申し込みです。
碧南市が行っている集団接種(土・日曜日)の申し込みはではありませんので、ご注意ください。
※集団接種のご予約は、お住まいの市町村のホームページを参照ください。
  • 予約申し込みは24時間可能です。
  • 希望日を申し込みの上、後日、決定した接種日をご連絡します。
  • 接種の予約時間は午後2時30分から午後3時15分までの間で、こちらで指定した時間とさせていただきます。
申し込みいただいた個人情報については、新型コロナワクチン接種の予約に関する本来の目的以外には使用いたしません。

申し込み対象者の確認

接種券(クーポン券)の「クーポン券番号」の入力をしてください

券番号

 

接種券(クーポン券)に記載された10桁の数字

接種券(クーポン券)番号の見本

市町村から送付されてきた封筒に同封されている「接種券(クーポン券)」のクーポン券番号(10桁の数字)を入力してください。
※封筒の宛名に大きく記載されているものもあります。

接種を希望される方の情報の入力

接種を希望される方について入力してください。
患者番号

 

診察券や当院が発行した書類に記載(ID番号のこと)
ハイフォン「-」は除いて入力 例)0113683-9の場合 01136839 
※患者番号不明な場合は、当院までお問い合わせください。
※診察券をお持ちでない(受診したことがない)方は空欄で構いません
お名前

姓  名 

接種券に記載された氏名を記載してください。
お名前(フリナガ)

姓  名 

性別
生年月日
 年    月    日
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

送付物が届く宛先を入力してください。
電話番号

 -   - 

日中に連絡可能な電話番号
メールアドレス ※任意

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※入力した場合、確認メールが届きます。

接種希望日の登録

  • 第1から第3希望日まで登録してください。なお、接種時間は指定できません。
  • 希望者多数の場合はご希望に沿えないこともありますので、ご了承ください。
  • 各予約日の1回目の1週間前には受付を締め切ります。
  • 例)(1回目)2021年8月27日(金)の場合の申し込みは、1週間前の2021年8月20日(金)に受付終了
  • お申込み時点で上限数に達した場合、予告なしに受付を終了いたしますのでご了承ください。

※第1希望から第3希望までは、それぞれ違う希望日を登録してください。
⑰(1回目)2021年11月19日(金)(2回目)2021年12月15日(水)
⑲(1回目)2021年11月26日(金)(2回目)2021年12月22日(水)
⑳(1回目)2021年12月10日(金)(2回目)2022年1月5日(水)
㉑(1回目)2021年12月17日(金)(2回目)2022年1月12日(水)
は予約数に達したため受付を終了しました。

すでに予約数に達した場合でも予約キャンセルが発生した場合は、不足分を補充のため予約申し込みを再開します。
※なお一旦予約を申し込まれた方が、再度重複してのお申込みはご遠慮ください。

第1希望日
時間は指定できません。
第2希望日
時間は指定できません。
第3希望日
連絡事項

小児の場合は保護者の氏名と連絡先、
過去に当院に受診した時と住所が違う、結婚等により姓が変更となった場合、その当時の住所や姓名をお知らせください。