碧南市民病院

病院見学のお申し込み


お名前

ふりがな

性別
大学

 

学年
出身地

 

見学希望日:第1希望
見学希望日:第2希望
見学希望診療科:第1希望

 

※特定の希望がなければ
 <内科系・外科系・研修医ローテ中の診療科>などの希望で構いません。

※研修医がローテ中の診療科をご案内しますので
 状況によってはご希望に添えない場合もあります。ご了承ください。

※見学の通常の流れは以下のとおり。
 午前:診療科
 午後:救急外来やオペの見学
見学希望診療科:第2希望

 

見学希望診療科:第3希望

 

宿泊希望
※平日の前泊に限り、17時頃までであれば、最寄り駅(北新川駅)にお迎えできる場合があります。
 送迎を希望される場合は【備考】にご記入ください。
連絡先(携帯電話番号)

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

【備考】その他ご質問等ありましたらご記入ください