病院見学のお申し込み

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学年

出身地

見学希望日：第1希望

見学希望日：第2希望

見学希望診療科：第１希望

※特定の希望がなければ
　＜内科系・外科系・研修医ローテ中の診療科＞などの希望で構いません。

※研修医がローテ中の診療科をご案内しますので
　状況によってはご希望に添えない場合もあります。ご了承ください。

※見学の通常の流れは以下のとおり。
　午前：診療科
　午後：救急外来やオペの見学

見学希望診療科：第２希望

見学希望診療科：第３希望

宿泊希望

※平日の前泊に限り、17時頃までであれば、最寄り駅（北新川駅）にお迎えできる場合があります。
　送迎を希望される場合は【備考】にご記入ください。

連絡先（携帯電話番号）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

【備考】その他ご質問等ありましたらご記入ください