高校生１日看護体験募集
お名前（フリガナ）
性別
男性
女性
学校名
学年
1年生
2年生
3年生
その他
住所
電話番号（日中連絡のつくところ）
メールアドレス（添付ファイルが受け取れるアドレス）
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
メールで要綱をお送りします。
こちらからのメール（bkangobu@hospital.hekinan.aichi.jp）を受け取ることができるメールアドレスを入力してください。
緊急連絡先
服（上）のサイズ
S（７号）
M（９号）
L（11号）
LL（13号）
その他
服（下）のサイズ
S（７号）
M（９号）
L（11号）
LL（13号）
その他
股下のサイズ（ｃｍ）
身長
男子のみウエストサイズ
愛知県ナースセンター（愛知県看護協会）主催の高校生一日看護体験に申し込みしているか
はい
いいえ
取材時の写真・映像等掲載の可否
可
不可
テレビ局や市の広報が取材に来る場合があります。