碧南市民病院＿肺ドック申込みフォーム

碧南市民病院での肺ドック申込みページです。当院に受診したことのない方も申込みできます。
・受診料（税込）
Aコース（CT、肺機能検査）　16,500円
Bコース（CT、肺機能検査、血液検査）　22,000円

・受診可能日時【両コースとも】
　祝日、年末年始を除く火、木、金曜日　午後３時４５分〜

受診希望の方は、下記の問診等の入力をお願いします。

なお、予約が完了しましたら数日以内にメールをお送りします。碧南市民病院からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
碧南市民病院医事経営課医事係メール：ijikakari@city.hekinan.lg.jp
診察券の番号（診察券のある方のみ）

 

診察券に記載されている患者番号を記入。診察券のない方は記入不要です。
確認項目
お名前

姓  名 

お名前のよみがな

姓  名 

生年月日
 年    月    日
あなたの性別は
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 

昼間に連絡が取れる番号でお願いします。「-」（ハイフン）は不要です。
希望する検査
受診希望日（第１希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
受診希望日（第2希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
受診希望日（第3希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

以下、肺ドックの問診となりますので、ご回答をお願いします。

次の職業の勤務経験はありますか。
２　現在、たばこを吸っていますか。
（「はい」または「以前は吸っていた」と回答した方へ）吸っている（吸っていた）期間は何年くらいですか。また、１日平均何本吸っていましたか。

３　今までに肺の治療をしたことがありますか。
（「はい」と回答した方へ）具体的な治療内容をご記入ください。

４　今までに心臓の治療をしたことがありますか。
（「はい」と回答した方へ）具体的な治療内容をご記入ください。

ご意見等があれば自由にご記入ください。（任意入力）