碧南市民病院 【メンタル】初診患者予約申込
メンタル科の初診予約の申込ができます。
以下の内容を記載し申込してください。
申込した予約のご希望の曜日と時間を調整してメールで予約日時をご連絡します。
※日本語以外の言語には対応しておりません。
この申込みの入力は、日本語でお願いします。
※日本語会話が難しい場合は、通訳ができる人と一緒に診察を受けてください。
入力の方法が分からない場合は、
市民病院 医事係 ０５６６（４８）５０５０までご連絡ください。
※月～金曜日（平日） 8：30から17：00まで
受診ができる方 ※3項目すべてに該当する方が対象です。チェックを入れてください。
15歳以上である（高校生以上）
当院のメンタルに初めて受診する、または、当院のメンタルに３カ月以上受診がない
他の精神科に通院していない、または、現在通院している精神科からの紹介状がある
［お願い］
該当するものすべてにチェックを入れてください。
チェックがない場合、手続き前に確認のご連絡をすることがあります。
申し込みいただいた個人情報については、メンタル受診の予約に関する本来の目的以外には使用いたしません。
患者番号
診察券や当院が発行した書類に記載（ID番号のこと）
ハイフォン「-」は除いて入力 例）0113683-9の場合 01136839
※一度も受診したことのない方は”0”を入力してください。
※過去に受診したことのある方で、患者番号不明な場合は当院までお問い合わせください。
受診する方の氏名
姓
名
受診する方の氏名（フリナガ）
姓
名
性別
選択してください
男
女
生年月日
--
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
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1918
1919
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1924
1925
1926
1927
1928
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1936
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1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
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1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
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1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
年
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30
31
日
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
送付物が届く宛先を入力してください。
電話番号
-
-
日中に連絡可能な保護者の方の連絡先
代行入力している場合、その方の氏名
姓
名
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
※まずは、予約受付の確認メールが届きます。その後、予約日時を記載したメールが届きます。
※予約受付のメールが届かない場合は、アドレスが間違っているか予約申込が完了していない可能性があります。
予約日時は、調整後に入力されたメールアドレスに送付します。
アドレスに誤りがある場合は、送付できませんので入力誤りのないようにご確認ください。
※メールが届かない場合は、電話または郵送にてお知らせします。
問診
主訴
いま、一番何が困っているか
受診理由
自ら希望して受診するのか、家族等の周囲からの勧めで受診するのかどうか
現在までの経過について
症状、発症してから時系列で記載
発症前後の生活変化やストレスなどの要因など
※わからない場合は「不明」と記載してください。
睡眠時間
食欲
選択してください
あり
なし
便通
生活歴
出生や発達などの問題
※わからない場合は「不明」と記載してください。
子どもの頃に問題がありましたか（学校や家庭の問題、いくつぐらいのときに）
※わからない場合は「不明」と記載してください。
最終学歴
選択してください
小学校
中学校
高 校
専門学校
大 学
職歴
※職歴がない場合は「なし」と記載してください。
結婚・離婚歴
※結婚・離婚していない場合は「なし」と記載してください。
趣味
※趣味がない場合は「なし」と記載してください。
持病・既往歴
※持病・既往歴がない場合は「なし」と記載してください。
現在、服用中のお薬
※服用していない場合は「なし」と記載してください。
※お薬手帳をお持ちの方は受診日当日に医師に提出してください。
乱用薬物歴（なにをいつ頃使用したか）
※乱用薬物歴等ない場合は「なし」と記載してください。
アルコール（飲酒）は１日どれくらい飲みますか
※飲んでいない場合は「なし」と記載してください。
タバコは吸っていますか（吸っていましたか）
※喫煙歴がない場合は「なし」と記載してください。
家族歴（家族の年齢、職業、既婚未婚、別居の場合の住所）
同居している家族（続柄のみ）、年齢、職業を教えてください。
※記載例のように入力してください。同居していない「一人暮らし」の方は「なし」と記載してください。
一緒に住んでいない別居の家族がいれば、どこに住んでいるか教えてください。
※町名や番地、アパート名などの詳細な住所は不要です。
血縁者で精神疾患を患っている方、または、過去に患っていた方がいたら、その方の続柄とどんな状態であったか、わかる範囲で教えてください。
血縁者で自殺または自殺未遂をした方がいましたら、その方の続柄とどんな状態であったか、わかる範囲で教えてください。
ご家族やパートナーの方などで、当院の「メンタル科」を受診していますか。
現在、受診している
以前、受診していた
受診していない
分からない（回答したくない）
「受診していた」、「以前、受診していた」の場合は、次項も選択ください。分かる範囲で構いません。
家族の精神科主治医の名前
選択してください
田中 健一
松林 陽
わからない
前項で「あり」を選択された場合は、選択ください。
予約希望日の登録
以下の 曜日・時間 から受診で可能なものにチェックを入れてください。
最短で予約が取得できる日時を調整します。
※比較的 水曜日 の予約が早めに取得できます。
※複数の項目を選択いただくことで、予約が早めになる可能性があります。
受診可能 曜日・時間の選択
火曜日 9：00
火曜日 10：00
火曜日 14：00
水曜日 12：30
水曜日 13：00
水曜日 14：00
木曜日 14：00
金曜日 14：00
予約について
初診を早めるため、当日にキャンセルが出た場合の電話連絡を希望
希望する
希望しない
※希望する場合は、当日連絡のつく電話番号を以下に連絡先を入力してください。
当日連絡が取れる電話番号
-
-
受診時のお願い・注意事項
診察時に本人がいなければ受診できません。
同伴者等がいても構いませんので、本人が必ず来院して医師と対面で診察となります。
※電話・オンライン機器を用いた診療は行っていません。
当院での
通院治療が適切でないと判断されると通院治療が受けられない場合もあるのでご了承ください。
上記について確認したら「確認しました」を選択してください。
選択してください
確認しました
※選択しない場合は申込できません
通信欄・ご連絡事項
過去に受診した時の住所や氏名が現在と違う場合は、その当時の情報を記載してください。