碧南市民病院＿メンズ前立腺ドック申込みフォーム

碧南市民病院でのメンズ前立腺ドックの申込みページです。当院に受診したことのない方も申込みできます。 
・受診料（税込）
Aコース（血液検査のみ）　2,200円 
Bコース（MRI＋血液検査） 19,800円

・受診可能日時（両コースとも）
　祝日、年末年始を除く月、金曜日　午後３時４５分〜
申込希望の方は、下記の項目の入力をお願いします。

なお、予約が完了しましたら数日以内にメールをお送りします。碧南市民病院からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
碧南市民病院メール：ijikakari@city.hekinan.lg.jp
診察券の番号（診察券のある方のみ）

 

診察券に記載されている患者番号を記入。診察券のない方は記入不要です。
確認項目
以上の項目を確認の上、お申し込みください。
希望する専門ドックは
※メンズ前立腺ドックは男性のみ受診できます。
お名前

姓  名 

お名前のよみがな

姓  名 

生年月日
 年    月    日
あなたの性別は
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 

昼間に連絡が取れる番号でお願いします。「-」（ハイフン）は不要です。
受診希望日（第1希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
受診希望日（第2希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
受診希望日（第3希望）
受診は午後３時４５分スタートです。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

ご意見等があれば自由にご記入ください。（任意入力）