碧南市民病院　新型コロナワクチン予防接種予約申込【令和７年度】

このページでは、新型コロナワクチン予防接種（令和7年度）の予約申込みができます。

※今年度、当院では　ファイザー社のコミナティ（R）筋注　を使用します。

当院で接種ができる対象の方

このページでの申込み対象者は12歳以上の方を対象としています。

（11歳までの方は、当院では接種を行いません。）


［注意事項］広域予防接種について

・ 碧南市外（愛知県内）市町村の接種料金補助を受けられる方は、接種当日に専用の予診票と通知文のご持参が必要です。

・ 事前に保健センターなど担当課にてお手続きください。

・ 発行までに2週間ほど要する場合があります。

上記［注意事項］広域予防接種について
接種当日に専用予診票、通知文をご持参いただけない場合、接種補助が適用されませんので、ご注意ください。
  • 予約申し込みは24時間可能です。
  • お申し込みいただいた希望日の中から、決定した接種日を後日メールにてご連絡します。
  • 接種の予約時間は、木曜の15：00または15：30でこちらが指定した時間とさせていただきます
申し込みいただいた個人情報については、新型コロナワクチン予防接種の予約に関する本来の目的以外には使用いたしません。

申し込み対象者の確認

接種を希望される方の情報の入力

接種を希望される方について入力してください。
患者番号

 

診察券や当院が発行した書類に記載（ID番号のこと）
ハイフォン「-」は除いて入力　例）0113683-9の場合　01136839　
※患者番号不明な場合は、当院までお問い合わせください。
※当院に受診したことがない方は、接種の管理上、カルテ（診察券）を作成させていただきます。
お名前

姓  名 

接種券に記載された氏名を記載してください。
※過去の受診時から氏名の変更がある場合は、連絡事項欄に旧姓等を合わせて記載してください。
フリガナ

姓  名 

代理申込者・保護者氏名

姓  名 

代理人による申込みの場合は、代理人指名を
18歳未満の方のお申込の際は、保護者指名を入力ください
性別
生年月日
 年    月    日
※18歳未満の方は最後の連絡事項に、「保護者様の連絡先」、「保護者のお名前」をご記載ください。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

送付物が届く宛先を入力してください。
※アパート名等もれなく記載ください。
※過去の受診時から、住所の変更がある場合は、連絡事項欄に過去の住所をご記載ください。
電話番号

 -   - 

日中に連絡可能な電話番号
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※確認メールが届きます。（受診設定で届かなかったり、迷惑メールフォルダに振分けされることがあります。）
※メールアドレスの不備で、確認メールが届かない事例もありました。
※メールが届いても予約完了はしていません。後日、予約日時の案内を送付しますのでお待ちください。
※1週間以内の予約日の場合、メールで予約日時等のご案内をする場合があります。

接種希望日の登録

  • 第１から第３希望日まで登録してください。なお、接種時間は指定できません。
  • 希望者多数の場合はご希望に沿えないこともありますので、ご了承ください。
  • 各予約日の１回目の１週間前には受付を締め切ります。
  • 例）2025年10月30日（木）の場合の申し込みは、1週間前の2025年10月23日（木）に受付終了
  • お申込み時点で上限数に達した場合、予告なしに受付を終了いたしますのでご了承ください。

木曜　15：00〜、15：30〜のどちらかとなります。

※小児科での接種対象者の方は、小児科窓口までお問い合わせください。

※（愛知県内）市外在住の65歳以上の方へ※
市町村の接種補助を受けられる場合は、「広域予防接種」の手続きが必要です。
市町村の保健センターで専用の予診票の発行を受け、接種当日にご持参ください。
「広域予防接種専用の予診票」のご持参がない場合、接種補助がうけられません。
第1希望日
時間は指定できません。
木曜　15：00〜、15：30〜のどちらかとなります。
第２希望日
時間は指定できません。
木曜　15：00〜、15：30〜のどちらかとなります。
第３希望日
時間は指定できません。
月曜　15：00〜、15：30〜のどちらかとなります。
希望の予約が取得できなかった場合、直近で予約が取得できる日の予約を「希望する」か「希望しない」か選択してください。
第1～3まで登録した希望日で取得できなかった場合は、こちらで最短でとれる日時を取得します。希望しないを選択した場合は、今回の申込はキャンセル扱いとなります。その場合はお電話等にてご連絡いたします。

連絡事項

接種の管理上、カルテを使用します。
過去に一度でも受診したことがある方についても、その当時のカルテを使用します。

結婚等により姓が変更、引っ越しして住所変わった方は連絡事項に、旧姓や以前の住所を記載してください。
記載がない場合は、当院よりお電話・メール等で連絡させていただきますのでご了承ください。

※「ワクチン指定のご希望」をこちらにご記入いただきましても、対応できません。

※代理人が申込をされる場合は、代理人のお名前、ご連絡先もこちらに入力をお願いします。

※１８歳未満の方の申込の場合は、保護者様の連絡先、氏名の入力をお願いします。
連絡事項

※お願い
１）過去の受診歴がある場合は、その旨記載してください。（当時の住所、お名前等わかる範囲で）
２）１８歳未満の方の申し込みの場合、保護者様の連絡先、お名前を記載してください。