2025年10月19日（日）ジャパン・マンモグラフィーサンデー申し込み
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
留意事項１
今回の申し込みは２０２５年１０月１９日（日）の申し込みとなります。
留意事項２
今年度１回も乳がん検診を受けていない
留意事項3
現在、自覚症状はない
現在、自覚症状がある方は乳腺外来(平日 火・金曜日 13時30分から15時30分)の受診をおすすめしております。ご希望の方は、平日の9時から17時にお電話(0566-48-5050)ください。
問診１
妊娠していない、その可能性はない
問診２
ペースメーカーやポート、VPシャントが留置されていない
問診３
豊胸手術や術後形成術をしていない
問診４
授乳中、または断乳後１年未満ではない
お名前（フリガナ）
姓
名
お名前（漢字）
姓
名
生年月日
--
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
年
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月
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31
日
1956年4月2日～1996年4月1日生まれの方が対象です。
ご住所
郵便番号
碧南市
碧南市在住の方が対象です。”碧南市”以降の住所（アパート名、部屋番号などを含む）も入力ください。
電話番号
-
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確認などのためにこちらから電話をさせていただくことがあります。平日の日中に応答できる電話番号を入力してください。
受診歴
なし
あり 診察券番号不明
あり 診察券番号をご入力ください。