仲道郁代ピアノ・リサイタルVol.10「シューベルトの心の花」子ども招待応募フォーム

～未来を担う子どもたちへ～　[ペア無料ご招待]

・対　　象：浜松市内に在住、または通学する小学生～高校生
※公演当日に小学生～高校生の方に限ります。
※在住・通学ともに浜松市外の子どもはお申し込みできません。
※同伴者はご家族やご親戚、ご友人の方に限ります。
お子さまのお名前

二名以上の子ども+同伴者一名のお申込みは一口として承ります。
記入例（同伴者が波平一人の場合）：磯野カツオ・ワカメ
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

ハイフンなしでご記入ください（例：0534511114）
学校名

 

学年
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