チケットプレゼント応募フォーム（「仲道郁代ピアノ・リサイタル Vol.6」）
100組200名様に本公演をご招待！！
下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
【注意事項】
・応募は、浜松市内に在住・通学の小学生～高校生が対象です。（未就学児不可）
なお、同伴者は保護者または同居家族、お友達に限ります。
・浜松市外の子どもは申し込みできません。
・お問い合わせ事項などは、備考欄にご記載ください。確認次第、ご返答いたします。
・応募締切は9月11日（日）23:59までです。
本人氏名（漢字）
姓
名
フリガナ
姓
名
性別
男性
女性
年齢
歳
学校名
同伴者氏名（漢字）
姓
名
本人との間柄
例：父・母、祖父・祖母、兄・弟、姉・妹、お友達など
チケット送付先
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
-
-
※ご自宅、もしくは連絡の取れる番号をご記入ください。
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
備考
今回のチケットプレゼントの企画は何でお知りになりましたか？（複数回答可）
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お問合せ先
公益財団法人浜松市文化振興財団 文化事業課
TEL.053-451-1114 FAX.053-451-1123