はつかいち見守り安心ネットワーク事前登録申し込みフォーム

・以下の申し込みフォームにて入力してください。
・詳細の確認のため、第１～２の緊急連絡先の方に、連絡をさせていただく場合がございます。
・場合によって「はつかいち見守り安心ネットワーク」をご利用していただけいないケースがございます。あらかじめご了承ください。

対象者に関すること

（１）基本情報

対象者の顔写真

最近撮影した写真を添付してください（背景が明るいもの）。
５MBより大きなデータはアップロードできません。
写真はお近くの廿日市市社会福祉協議会の窓口に直接お持ちいただくこともできます。
お名前

ふりがな

 

生年月日
 年    月    日
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

性別
電話番号

（２）主な特徴

身長

 cm

体重

 kg

体形

頭髪

その他の特徴

その他の特徴

 

既往歴

※　例：糖尿病、脳梗塞、ぜんそく　など

（３）対象者の状況

自分の名前を
自宅の住所を
保護時の注意事項

※　例：左耳が遠いので右耳に大きな声で話かけてほしい　など
これまでに行方不明になったことがありますか？（行方不明歴）
よく行く場所

 

（４）関係機関

対象者の区分
介護保険認定等
※対象者の区分が「障がい者」の場合「介護保険認定等」は「障害福祉サービスの利用」と、「居宅介護支援事業所」は「相談支援事業所等」と、「担当ケアマネジャー」は「相談支援専門員または担当施設職員等」と読み替えてください。
居宅支援事業所名

 

※「介護保険認定等」が「ある」の場合入力。
担当ケアマネジャー名

 

※「介護保険認定等」が「ある」の場合入力。

（５）見守りシール

見守りシールの交付希望
見守りシールの交付を希望する方には別途、利用申込書をお送りします。

詳細はこちらのチラシでご確認ください。

（６）その他

気になること・伝えておきたいこと

緊急連絡先

（１）第１連絡先　（この事前登録の申請者)

お名前

ふりがな

 

登録者との続柄

 

第１連絡先の方のご住所
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。

（２）第２連絡先　　※見守りシールを希望する場合は必須

お名前

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。
ふりがな

 

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。
登録者との続柄

 

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。
第２連絡先の方のご住所
※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※　見守りシールの交付を希望する場合は、必ず入力してください。