半田市立半田病院

臨床研修医 病院見学申込フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


原則として見学希望日の一週間前までに申込みをしてください。
申込み頂いた方には、後日、電話もしくはEメールにて決定のご連絡をさせて頂きます。
※申込人数と宿泊希望者の都合により、ご希望に添えない場合もあります。期間に余裕を持ってお申込みください。

見学希望内容をご入力ください

見学希望科
見学希望日[第1希望]
見学希望日[第2希望]
17時以降の救命救急センターの見学
研修医との夕食会への参加希望
前泊希望
ご相談・ご質問

ご入力者様情報をご入力ください。

お名前

(例:山田 太郎)
ふりがな

(例:やまだ たろう)
学校名

 

学年

 

電話番号

 -   - 

(例:0569-22-9881)
ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

(例:abc@handa-hosp.jp)
個人情報保護方針はこちら
個人情報保護方針に基づき、入力していただいた個人情報はお問い合わせへの対応、資料送付、その他正当な目的にのみ利用いたします。

上記の個人情報保護方針をご確認いただけましたら、
[ 入力内容を確認画面へ]ボタンをクリックして次に進んでください。