初期研修医 病院見学申込フォーム
複数名で見学を希望される場合でも一人ずつお申し込みください。
お名前・ご連絡先情報を入力してください。
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性別
男性
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学校名
学年
年
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電話番号
緊急連絡が必要な際に使用します。その他の理由で使用することはありません。
希望日程について回答してください。（第２希望以降は任意です）
第１希望
希望日
午前・午後
時間の目安は、【午前】10:00～、【午後】13:00～、所要時間３時間程度です。
第２希望
希望日
午前・午後
第３希望
希望日
午前・午後
見学を希望する診療科について回答してください。
診療科
見学希望は志望する診療科と異なっていても問題ありません。
特に希望がない場合は空欄で構いません。
面接を希望される場合はチェックを入れてください。
面接の希望
希望します
６年生のみ対象。院長とプログラム責任者によるマッチングのための面接です。
見学について希望や質問などありましたら記入してください。
自由記入欄
複数名で見学希望される場合はその旨を記載してください。同行者の方もそれぞれ申込が必要です。
