2026年度 群馬大学理工学部 第３年次編入学試験第２次学生募集 申込フォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
志望類
１．物質・環境類
氏名
姓
名
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
姓
名
※半角ｶﾀｶﾅで入力してください
性別
男
女
生年月日
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31
日
年齢（2026年4月1日時点）
（2026年4月1日時点）
※半角数字で入力してください
現住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号 ※入試に関する確実な連絡先
-
-
（記入例）027-111-1111
※半角数字で入力してください
携帯電話番号
-
-
（記入例）090-1111-1111
※半角数字で入力してください
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
住所 ※入試に関する確実な連絡先
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
出身高等学校・卒業年月（高等学校を卒業した者は必ず入力してください）
（記入例）○○立○○高等学校・2022年3月卒業
最終学歴（高等専門学校/大学/短期大学/専修学校（専門課程） 等）（学部/学科/課程/専攻 等）
（記入例）○○高等専門学校○○学科
○○大学○○学部○○学科
※学科名まで必ず入力してください。
最終学歴 年月日（卒業（修了）・卒業（修了）見込み・退学 等）
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2008
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2012
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2017
2018
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2023
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日
国籍（外国籍の者のみ）
※外国籍の者のみ入力してください
留学生種別（外国籍の者のみ）
１．国費留学生
２．外国政府派遣
３．私費留学生
※外国籍の者のみ選択してください
上記で「２．外国政府派遣」を選択した場合の、派遣元の国名
学歴・初等教育（小学校）（外国における学校教育の課程を修了した者のみ入力してください）
入学年月
卒業年月
修業年限
在学年数
学校名
学歴・中等教育（中学校）（外国における学校教育の課程を修了した者のみ入力してください）
入学年月
卒業年月
修業年限
在学年数
学校名
学歴・中等教育（高等学校）（外国における学校教育の課程を修了した者のみ入力してください）
入学年月
卒業年月
修業年限
在学年数
学校名
学歴・高等教育（大学）（外国における学校教育の課程を修了した者のみ入力してください）
入学年月
卒業年月
修業年限
在学年数
学校名
職歴（該当者は入力してください）
※入退職年月、会社名、職種等を時系列で入力してください
配属希望プログラム
下記にしたがって配属希望プログラムを選択してください。
物質・環境類
下記の３プログラムを組み合わせて
、
「第１
、
第２
、
第３志望」とすることができます。
なお
、
「第１志望のみ」
、
「第１志望と第２志望まで」
とすることもできます。
希望プログラムを複数選択した場合は、
第２志望以下のプログラムに配属される可能性がありますが、希望プログラム以外に配属されることはありません。
１．応用化学プログラム
２．化学システム工学プログラム
３．土木環境プログラム
配属希望プログラム（第１志望）
選択してください
１．【物質・環境類】応用化学プログラム
２．【物質・環境類】化学システム工学プログラム
３．【物質・環境類】土木環境プログラム
※出願する類に属するプログラムから選択してください。
※第１志望は必ず選択してください。
配属希望プログラム（第２志望）
選択してください
１．【物質・環境類】応用化学プログラム
２．【物質・環境類】化学システム工学プログラム
３．【物質・環境類】土木環境プログラム
４．希望しない
※出願する類に属するプログラムから選択してください。
※第２志望を希望しない場合は、「４．希望しない」を選択してください。
配属希望プログラム（第３志望）
選択してください
１．【物質・環境類】応用化学プログラム
２．【物質・環境類】化学システム工学プログラム
３．【物質・環境類】土木環境プログラム
４．希望しない
※出願する類に属するプログラムから選択してください。
※第３志望を希望しない場合は、「４．希望しない」を選択してください。