退職会員互助制度入会申込みフォーム
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受付完了
退職年月日
退職時の職員番号
公立学校共済組合埼玉支部の健康保険証右上の番号
お名前(漢字)
姓
名
お名前(フリガナ)
姓
名
生年月日
--
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
年
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月
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31
日
満48歳以上で退職した互助会員が加入対象です
住所について
現職時の住所と変わらない
現職時の住所から引っ越しをする
〒郵便番号
ハイフンあり(330-0063)半角
住所(都道府県・市町村)
〇〇県〇〇市
住所(地番)
地番 〇〇丁目〇番〇号 アーバンハイツ〇〇室
電話番号①
-
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つながりやすい電話番号
電話番号②
-
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メールアドレス
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