紙クーポン申請フォーム


※①または②を選択した方には、「マイ リフレッシュ」の紙クーポンのみを
 ③を選択した方には「人間ドック」、「マイ リフレッシュ」、「歯科健康診査」の紙クーポンを送付いたします。
 ③の方で配偶者ドックを必要とする方は本人とは別に配偶者氏名での申請が必要です。
所属所コード

 

半角英数字5ケタ
アルファベットは大文字
所属所名

 

課所館県立学校は所属名のみ 例)○○高等学校、▼▼課
市町村立学校は市町村名から 例)◆◆市立△△小学校
参加者情報
職員番号

 

参加者氏名

 

職員番号は半角英数字6ケタ(組合員証右上に記載の6ケタの番号)
5ケタの番号の者は頭に0(ゼロ)を付ける
例)012345
配偶者ドック申請の方
職員番号は本人と同じ番号で参加者氏名に配偶者の名前を入力する
事由
「電子クーポン利用が困難」を選択した理由