令和6年度 紙クーポン申請フォーム
※①または②を選択した方には、「マイ リフレッシュ」の紙クーポンのみを
③を選択した方には「人間ドック」、「マイ リフレッシュ」、「歯科健康診査」の紙クーポンを送付いたします。
③の方で配偶者ドックを必要とする方は本人とは別に配偶者氏名での申請が必要です。
所属所コード
半角英数字5ケタ
アルファベットは大文字
所属所名
課所館県立学校は所属名のみ 例）○○高等学校、▼▼課
市町村立学校は市町村名から 例）◆◆市立△△小学校
組合員番号
職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号の者は頭に0(ゼロ）を付ける
例）012345
配偶者ドック申請の方
組合員番号は組合員本人と同じ番号を入力する
組合員（配偶者）氏名
配偶者ドック申請の方
組合員（配偶者）氏名に配偶者の名前を入力する
事由
① 週20時間未満勤務の県費支弁の再任用短時間勤務職員
② 週20時間未満勤務のさいたま市費支弁の再任用短時間勤務職員
③ やむを得ない事情があり電子クーポンの利用が困難である者
「電子クーポン利用が困難」を選択した理由（任意）
※※※紙クーポンは再発行できません※※※
※※※紛失等には十分ご注意ください※※※