アフラック生命 お問い合わせフォーム
※給与控除開始時期については、別途、募集代理店から御連絡いたします。
※さいたま市費職員の方は対象外となります。
職員番号
お名前
姓
名
フリガナ
姓
名
生年月日
--
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
選択してください
男性
女性
所属
ご希望の項目をお選びください
団体扱いへの変更(給与天引き)
訪問相談
オンライン相談
電話相談
資料請求
その他(給付・保全等)
アフラック生命加入状況
加入している
加入していない
電話番号
-
-
ご連絡ご希望曜日
月
火
水
木
金
土
日
その他
資料請求のみをご希望の方は、「その他」をチェックし「なし」とご入力ください
ご連絡ご希望時間
09:00-12:00
12:00-13:00
13:00-15:00
15:00-17:00
17:00-20:00
その他
資料請求のみをご希望の方は、「その他」をチェックし「なし」とご入力ください
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
資料請求をご希望の方は必ずご入力ください
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
オンライン相談をご希望の方は必ずご入力ください
個人情報の取扱いに同意する