７０歳以上のケガの保険（日新火災）

この度は７０歳以上のケガの保険（日新火災）にご依頼をいただきましてありがとうございます。

こちらの申し込みフォームは満７０歳以上９０歳までの方のご加入用です。

保険のご依頼は下記のフォームよりお願い致します。必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

この保険は「メール」による手続き方式です。郵送による手続きではご加入できません。

ご希望のプラン

タイプ 11（保険料9,500円）
タイプ 12（保険料13,000円）
タイプ 13（保険料15,000円）
タイプ 14（保険料16,000円・ホールインワン費用付き）
タイプ 15（保険料17,000円）

ご加入希望のプランをお選びください。申込書とパンフレットを郵送いたします。

申込人のお名前

お名前

フリガナ

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷　１－１９－９　セルモビル千駄ヶ谷３０１

メールアドレス（事務連絡用）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例）abc＠sport.co.jp

申込人の生年月日

年月日

西暦
昭和10年=1935年昭和20年=1945年昭和30年=1955 昭和40年=1965 昭和50年=1975 昭和60年=1985 平成1年=1989

補償の対象者

申込人と同じです
申込人と異なり下記のとおりです

補償の対象者が「申込人と同じ場合は」入力不要です、4の補償開始日（保険始期日）に進んでください。
「申込人と異なる」場合は下記に補償対象者の「お名前ふりがな性別生年月日」を必ず入力してください。

申込人と異なる場合の「補償の対象者のお名前」

お名前

フリガナ

補償の対象者の生年月日

年月日

西暦
昭和10年=1935年昭和20年=1945年昭和30年=1955 昭和40年=1965 昭和50年=1975 昭和60年=1985 平成1年=1989

ご希望の補償開始日(本日から14日以上先)

ご希望の補償開始日は「本日から14日以上先」を指定してください。
例：本日が３月１日㈭の場合は希望開始日は３月１５日㈭より先の日。

手続きに不備がある場合は補償開始日が変更になる場合があります。
あらかじめご了承のうえご依頼ください。

保険料の支払い方法(選択してください)

① クレジットカード払い（QRコード読み取り式）
② 銀行口座引落し（申込書に記載されたQRコード読み取り式・銀行印不要）

② の銀行口座引落し（QRコード読み取り式）は銀行のWEBサイトでご自身で登録します。銀行印は不要です。

他の保険契約の確認

他の保険契約等が「ある」

他の保険契約等が「ある」場合のみチェックをお願いします。不明な場合は省略。
他の保険契約等とはこの保険と類似のケガの保険や共済契約をいい、生命保険は除きます。
「ある」場合は内容を後日届く申込書に記載してください。

手続き方法の確認

メールによる手続きを了承いたします。

チェックをお願いします。

【メール手続きについて】
弊社より「申込書とパンフレット」をメールで送信いたします。
お客様はそれに対して、メールで返信をすることで手続きが完了します。

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は規定により資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。

７０歳以上のケガの保険（日新火災）

1 ご加入希望のタイプ

2 保険の申込人（契約者）について

3 補償の対象となる方（被保険者）について

4 補償開始日（保険始期日）

5 ご希望の保険料の支払方法

6 他の保険契約等の確認

７手続き方法の確認

備考欄

推奨販売方針のご確認（保険業法に基づき）