株式会社グッド保険サービス

スポーツ・レジャーの保険 申込フォーム(64歳以下加入用)

  • STEP1必要事項の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


この度はスポーツレジャーの保険にお申込みをいただきましてありがとうございます。
保険のお申込みは下記のフォームよりお願い致します。 必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。 

ご加入のために必要な申込書類とパンフレットをご郵送いたします。
こちらのフォームの入力だけでは申込手続きは完了となりませんのでご注意ください。

1 ご加入希望のタイプ

ご希望のプラン
ご加入希望のプランをお選びください。申込書とパンフレットを郵送いたします。

2 保険の申込人(契約者)について

申込人のお名前
お名前

 

ふりがな

 

ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例 〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷 1-19-9 セルモビル千駄ヶ谷301
電話番号(携帯可)

 -   - 

例)090-1234-5678
メールアドレス(事務連絡用)

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)abc@sport.co.jp
性別
申込人の生年・和暦
申込人の生年月日
 年    月    日

3 補償の対象となる方(被保険者)について

補償の対象者
補償の対象者が「申込人と同じ場合は」入力不要です、4 補償開始日(保険始期日)に進んでください。
「申込人と異なる」場合は下記に補償対象者の「お名前 ふりがな 性別 生年月日」を必ず入力してください。
申込人と異なる場合の「補償の対象者のお名前」
お名前

 

ふりがな

 

親御さんがお子様に補償を付ける場合はこの欄に「お子様」の情報を入力ください
補償の対象者の性別
補償の対象者の生年・和暦
補償の対象者の生年月日
 年    月    日

4 補償開始日(保険始期日)

ご希望の補償開始日
本日から10日以上先を指定してください。

5 ご希望の保険料の支払方法

保険料の支払い方法(選択してください)
② の銀行口座引落し(QRコード読み取り式)は後日「通帳・キャッシュカードの暗証番号・メールアドレス」をご用意の上登録します。銀行印は不要です。

6 他の保険契約等の確認

他の保険契約の確認
他の保険契約等が 「ある」場合のみチェックをお願いします。不明な場合は省略。
他の保険契約等とはこの保険と類似のケガの保険や共済契約をいい、生命保険は除きます。
「ある」場合は内容を後日届く申込書に記載してください。

備考欄

備考欄

2000文字以内

推奨販売方針のご確認(保険業法に基づき)

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は規定により資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。