スポーツ・レジャーの保険申込フォーム（69歳以下加入用）

この度はスポーツレジャーの保険のご依頼をいただきましてありがとうございます。

保険のご依頼は下記のフォームよりお願い致します。必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

ご加入のために必要な申込書類とパンフレットをメール添付でお送りします。
この保険は「メール」による手続き方式です。郵送による手続きではご加入できません。

● お申込み手続きは、本日より2カ月以上先の補償開始日は手続きができませんのでご了承をお願いします。
ご希望の補償開始日は本日から2カ月以内の希望日でお願いいたします。

ご希望のプラン

タイプ 01（保険料8,500円）
タイプ 02（保険料11,000円・ホールインワン費用付き）
タイプ 03（保険料11,600円）
タイプ 04（保険料14,500円）

ご加入希望のプランをお選びください。お手続きは、原則メールでのお手続きとなります。

申込人のお名前

お名前

フリガナ

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷　１－１９－９　セルモビル千駄ヶ谷３０１

日中ご連絡の取れる電話番号（携帯スマホ推奨）

- -

例）080-1234-5678
事務連絡用(書類不備・手続き完了等）です。
携帯スマホは主に「ショートメール」で送ります「表示番号 03-5413-4911または0032069000」

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例）abc＠sport.co.jp

申込人の生年月日

年月日

西暦
昭和30年=1955 昭和40年=1965 昭和50年=1975 昭和60年=1985 平成1年=1989 平成10年=1998 平成20年=2008 令和1年=2019

補償の対象者

申込人と同じです
申込人と異なり下記のとおりです

補償の対象者が「申込人と同じ場合は」入力不要です、4 補償開始日（保険始期日）に進んでください。
「申込人と異なる」場合は下記に補償対象者の「お名前ふりがな性別生年月日」を必ず入力してください。

申込人と異なる場合の「補償の対象者のお名前」

お名前

フリガナ

親御さんがお子様に補償を付ける場合はこの欄に「お子様」の情報を入力ください

補償の対象者の生年月日

年月日

西暦
昭和30年=1955 昭和40年=1965 昭和50年=1975 昭和60年=1985 平成1年=1989 平成10年=1998 平成20年=2008 令和1年=2019

ご希望の補償開始日 (本日から14日以上先)

ご希望の補償開始日は「本日から14日以上先」を指定してください。
例：本日が３月１日㈭の場合は希望開始日は３月１５日㈭より先の日。

手続きに不備がある場合は補償開始日が変更になる場合があります。
あらかじめご了承のうえお申込みください。

保険料の支払い方法(選択してください)

① クレジットカード払い（QRコード読み取り式）
② 銀行口座引落し（銀行印不要・QRコード読み取り式）

②銀行口座引落し（QRコード読み取り式）は後日「通帳・キャッシュカードの暗証番号・メールアドレス」をご用意の上ご自身で登録をお願いします。銀行印は不要です。

他の保険契約の確認

他の保険契約等が「ある」

他の保険契約等が「ある」場合のみチェックをお願いします。不明な場合は省略。
他の保険契約等とはこの保険と類似のケガの保険や共済契約をいい、生命保険は除きます。
「ある」場合は内容を後日届く申込書に記載してください。

手続き方法の確認

メールによる手続きを了承いたします。

チェックをしてください。

【メール手続きについて】
弊社より「申込書とパンフレット」をメールで送信いたします。

お客様はそれに対して、メールで返信をすることで手続きが完了します。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。

スポーツ・レジャーの保険申込フォーム（69歳以下加入用）

1 ご加入希望のタイプ

2 保険の申込人（契約者）について

3 補償の対象となる方（被保険者）について

4 補償開始日（保険始期日）

5 ご希望の保険料の支払方法

6 他の保険契約等の確認

７手続き方法の確認

備考欄

推奨販売方針のご確認（保険業法に基づき）