ロードレース保険 資料請求フォーム
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受付完了
ロードレース保険の資料請求をいただきありがとうございます。
ご希望の資料をお選びいただき、必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。
パンフレットと検討資料をお送りいたします。
ご希望の資料をお選びください。
ご希望の資料
①パワフルタイプ
②エコノミータイプ
①パワフルタイプは自転車競技中における「自転車の車体とパーツ」を補償する保険です。盗難の補償もあります。
プロのレース、競輪、中学・高校・大学の大会等に使用する自転車がご加入できます。
②エコノミ―タイプは自転車競技中における「自転車のフレームとフロントフォーク」の損害を補償する保険です。盗難の補償はありません。プロのレーサー、競輪選手、中学・高校・大学の自転車競技部ほか誰でもご加入できます。
請求部数
①パワフルタイプ
部
②エコノミータイプ
部
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お客様情報を入力してください。
資料請求者名
例：小野田 坂道
資料送付先（ご住所）
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
例：0123456789 または 012-345-6789
メールアドレス (事務手続連絡用)
例： ***@docomo.ne.jp （半角）
参考情報
お客様の主な自転車競技
ロードレース
トラックレース
競輪
ＢＭＸ
トライアスロン
その他
ご質問等ございましたらご記入ください。
ご質問等
推奨販売方針のご確認（保険業法に基づき）
下記販売方針をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。
この推奨販売の方針に同意します
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