ロードレース保険申込手続きフォーム｜エコノミータイプ（フレームとフロントフォーク補償）

ロードレース保険（フレームとフロントフォーク補償）－エコノミータイプの申込フォーム

必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

パンフレットとご加入のための申込書類をセットでお送りいたします。

ロードレース保険の受付内容

受付内容

加入手続き希望（申込書類とパンフレットを送ります）

2 お客様の情報(未成年者の場合は親御様の情報）

契約者のお名前

小野田　坂道

フリガナ

オノダサカミチ

お子様のお名前

今泉　俊輔　※保険の対象者がお子様の場合はご記入下さい

フリガナ

イマイズミシュンスケ

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

〒例：151-0053 または 1510053

電話番号

携帯可 090-0000-0000 または 09012345678

メールアドレス

契約者の生年月日元号

昭和
平成

※自転車に乗る方が未成年の場合は、親御様の生年月日をご記入下さい。

生年月日

平成４年１月１日生まれの場合

照会番号の設定

弊社との打合せ用に照会番号を設定いただいております。電話番号の下3桁を入力ください。例）03-1234-5678の場合、”678”と入力。ご連絡の際にその「678」をお申し出くださいませ。

３自転車の情報

補償の対象

フレーム本体とフロントフォークを含む
フレーム本体のみ

自転車の種類（便宜上）

ロードレーサー
トラックレーサー
ピストレーサー
競輪自転車

その他

選択のない場合はロードレーサーと表記されます

自転車の情報その１

フレームのメーカー名とモデル名

自転車フレームの製造番号

フレームとフロントフォークの購入金額

万円

購入年月

購入

フロントフォークを含める場合はその金額を含めた購入金額。
完成車で不明な場合は、フレームのみ時は完成車の60％をめやすに。
フロントフォークを含める時は70％をめやすとしてください。

４補償プランについて

免責金額（自己負担額)の選択

免責５万円
免責３万円

・どちらかを選択してください
・免責金額とは損害の額よりお客様が負担する金額をいいます。

補償開始希望日（保険始期日）

本日より１０日以上先の希望日または翌月の１日。

その他

備考欄

プライバシーポリシー

当社は、個人情報の保護に関する法律を遵守して、個人情報並びに法人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じております。したがいまして取得したお客さまの個人情報並びに法人情報は、保険会社より保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲内で利用します。それ以外の他の目的に利用することはありません。

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