ロードレース保険申込手続きフォーム｜パワフルタイプ（車体とパーツ補償）

ロードレース保険（車体とパーツ補償）－パワフルタイプの申込フォーム

必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

パンフレットとご加入のための申込書類をセットでお送りいたします。

ロードレース保険の受付内容

受付内容

加入手続き希望（申込書類をメールでお送りいたします）
見積書を希望（メールにてお見積書をお送りいたします）

2 お客様の情報(未成年者の場合は親御様の情報）

契約者のお名前

小野田　坂道

フリガナ

オノダサカミチ

お子様のお名前

今泉　俊輔　※保険の対象者がお子様の場合はご記入下さい

フリガナ

イマイズミシュンスケ

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

〒例：151-0053 または 1510053

電話番号

携帯可 090-0000-0000 または 09012345678

メールアドレス

半角

契約者の生年月日元号

昭和
平成

※自転車に乗る方が未成年の場合は、親御様の生年月日をご記入下さい。

生年月日

平成４年１月１日生まれの場合

所属（運転する方の情報）

中学・高校・大学等の自転車競技部に所属
実業団の自転車競技部に所属
プロのレーサー
プロの競輪選手

その他

プロのレース、競輪、中学・高校・大学の大会等に使用する自転車がご加入できます。

照会番号の設定

弊社との打合せ用に照会番号を設定いただいております。電話番号の下3桁を入力ください。例）03-1234-5678の場合、”678”と入力。ご連絡の際にその「678」をお申し出くださいませ。

３自転車の情報

自転車の種類（便宜上）

ロードレーサー
トラックレーサー
ピストレーサー
競輪自転車

その他

選択のない場合はロードレーサーと表記されます

自転車の情報その１

フレームのメーカー名とモデル名

自転車フレームの製造番号

購入金額

万円

購入年月

購入

保険の対象となる自転車の購入金額（消費税込み）を入力してください。　完成車ではなく個別パーツごとに購入されている場合には、全てのパーツの購入金額を合計した金額で設定してください。

４補償プランについて

免責金額（自己負担額)の選択

免責（自己負担額）５万円
免責（自己負担額）３万円

・どちらかを選択してください
・免責金額とは損害の額よりお客様が負担する自己負担額をいいます。

盗難補償の希望の有無

盗難補償も希望します
盗難補償は希望しません
盗難有りと盗難無しの両方の見積り希望

希望により盗難補償を外すことができます、保険料も安くなります。
また購入後３年を超える自転車の盗難は保険金のお支払いはありません。

第三者賠償特約の希望有無

第三者賠償も希望します
第三者賠償は希望しません

希望により賠償補償を外すことができます、保険料も安くなります。
特約保険料は、1年間＋2,490円です。

補償開始希望日（保険始期日）

本日より１０日以上先の希望日または翌月の１日。

５自転車の写真の添付

購入後３年以内の自転車で盗難の補償を希望の場合は必ず以下の写真のご提出をお願いします。

購入後３年を超える自転車や盗難補償を希望しない場合は写真は不要です。

①自転車の全体の写真

自転車の全体の写真を添付してください。
後日印刷した写真でもＯＫです。申込書と一緒にご提出してください。

②防犯登録シールを車体に貼ってある写真

購入後３年以内の自転車の場合に提出が必要です。
後日印刷した写真でもＯＫです。申込書と一緒にご提出してください。

その他備考欄

備考欄

プライバシーポリシー

当社は、個人情報の保護に関する法律を遵守して、個人情報並びに法人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じております。したがいまして取得したお客さまの個人情報並びに法人情報は、保険会社より保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲内で利用します。それ以外の他の目的に利用することはありません。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。