個人向け保険商品 ご加入フォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
ご加入希望の保険をお選びいただき、必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。ご契約のお申込書と
パンフレット資料をセットでお送りいたします。
ご加入希望の保険をお選びください。
ご希望の保険
乗馬の保険 通院なし
乗馬の保険 通院あり
社交ダンスの保険
航空ファンの保険
お遍路さんの保険
鉄道ファンの保険
ご希望のタイプを入力ください
タイプの記号
タイプ
保険料
円
タイプの記号が無い場合は「なし」と入力して、保険料は入力してください
ご希望の補償開始日
本日から10日以上先を指定してください
保険料の支払い方法(選択してください)
① クレジットカード払い（QRコード読み取り式）
② 銀行口座引落し（ＱＲコード読み取り式）※銀行印不要
保険の種類によっては「クレカ払い」に対応してないものあります。ご了承くださいませ。
※自動継続ご希望の場合は、「銀行口座引落し」をご選択ください。
保険の申込人（補償の対象者と同一の場合）について
お名前
姓
名
(例) 渋谷 太郎
フリガナ
資料送付先（ご住所）
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
日中ご連絡の取れる電話番号（携帯可）
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
性別
男性
女性
年齢
歳
満年齢
生年月日
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1979
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1981
1982
1983
1984
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1988
1989
1990
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1992
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1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
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日
ご職業
具体的なご職業を記入下さい
会社員・自営業→×
（例：サービス業、販売業、医療従事者、事務職、教員、〇〇修理作業者、無職など）
（社用）
ご質問・備考
推奨販売方針のご確認（保険業法に基づき）
下記販売方針をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。
この推奨販売の方針に同意します
[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。