火災保険見積りフォーム

火災保険の見積り依頼をいただきましてありがとうございます。

見積り依頼は下記のフォームよりお願い致します。
必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

お見積もりをメール添付でお送りいたします。

保険の種類

火災保険

火災保険

１ご希望のタイプ

ご希望のタイプ

見積依頼地震保険あり
見積依頼地震保険なし

ご希望のタイプをお選びください

ご希望の補償開始日

保険料の支払い方法(予定)

① クレジットカード払い（QRコード読み取り式）
② 銀行口座引落し（銀行印不要・QRコード読み取り式）
都合上、他の支払い方式を希望（ご希望に添えない場合もあります）

②銀行口座引落し（QRコード読み取り式）は後日「通帳・キャッシュカードの暗証番号・メールアドレス」をご用意の上登録をお願いします。銀行印は不要です。

２申込人について

申込人のお名前

フリガナ

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷　１－１９－９　セルモビル千駄ヶ谷３０１

日中ご連絡の取れる電話番号（携帯スマホ推奨）

- -

例）080-1234-5678
事務連絡用(書類不備・手続き完了等）です。
携帯スマホは主に「ショートメール」で送ります「表示番号 03-5413-4911または0032069000」

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例）good＠hoken.co.jp

性別

男性
女性

申込人の年齢

歳

満年齢

生年月日

年月日

西暦

３建物の情報

建物所在地

申込人住所に同じ

住所以外の建物所在地を入力

建物の構造

木造
鉄骨造
コンクリート造

その他

建物情報

建築年

延床面積

㎡

階層

階建て

建物の用途

戸建て
マンション戸室
アパート（4室以上）
店舗との住宅併用
店舗
事務所

その他

４建物の補償項目について

建物の補償項目

①【エコノミー】＝火災、落雷、破裂・爆発、風災、雹災、雪災
②【スタンダード】＝①＋水濡れ、盗難、外部からの物体落下、騒擾、水災
③【オールリスク】＝②+破損、汚損

その他

主な補償特約

日常生活賠償（個人賠償）
借家人賠償（賃貸物件の場合は必要です）

その他

特約の補償が希望の場合はチェックしてください

５家財道具の補償について

家財道具にも補償が希望の場合は入力してください。
賃貸物件の場合は必ず家財道具に保険を付けます。

家族の人数

大人の人数

人

子どもの人数（中学生以下）

人

６補償額（保険金額）について

補償金額

建物

万円

家財

万円

什器備品

万円

補償額のご要望がある場合は入力してください。
ただし引受規定によりご要望通りにならない場合もあります。
空欄の場合はおすすめの補償額でご案内します。

７現在ご加入の火災保険がある場合

保険の満期日

★保険証券コピー

保険証券のコピーや画像が送れる場合は添付をお願いします。 5Mまで可。

備考欄

2000文字以内

個人情報並びに法人情報の取扱いに関するご確認

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は規定により資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。

この規約に同意します

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。

保険の種類

１ ご希望のタイプ

２ 申込人について

３ 建物の情報

４ 建物の補償項目について

５ 家財道具の補償について

６ 補償額（保険金額）について

７ 現在ご加入の火災保険がある場合

備考欄