株式会社グッド保険サービス

自動車保険見積りフォーム

  • STEP1必要事項の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


この度は自動車保険の見積り依頼をいただきましてありがとうございます。
見積り依頼は下記のフォームよりお願い致します。
必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。 

お見積もりをメール添付でお送りいたします。

保険の種類

チェック

1 ご希望のタイプ

ご希望のタイプ
ご希望のタイプをお選びください
ご希望の補償開始日
保険料の支払い方法(予定)
②銀行口座引落し(QRコード読み取り式)は後日「通帳・キャッシュカードの暗証番号・メールアドレス」をご用意の上登録をお願いします。銀行印は不要です。

2 申込人について

申込人のお名前

 

フリガナ

 

ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例 〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷 1-19-9 セルモビル千駄ヶ谷301
日中ご連絡の取れる電話番号(携帯スマホ推奨)

 -   - 

例)080-1234-5678
事務連絡用(書類不備・手続き完了等)です。
携帯スマホは主に「ショートメール」で送ります 「表示番号 03-5413-4911または0032069000」
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)good@hoken.co.jp
性別
申込人の年齢

 

満年齢
申込人の生年月日
 年    月    日
西暦

3 主に運転する方の情報

免許証の色
免許証の有効年月
 年    月    日
年齢

 

満年齢
生年月日
 年    月    日
西暦

4 同居家族の運転確認

同居のご家族で運転される方がいますか?
家族の運転確認

「はい」の方に質問致します、その方のご年齢を教えて下さい。

5 お車の情報

車両
・車名

 

・登録ナンバー

 

・初度登録

 

用途
使用目的

6 現在ご加入の自動車保険がある場合

保険の満期日
現在の等級
保険会社

★保険証券コピー

保険証券のコピーや画像が送れる場合は添付をお願いします。 5Mまで可。

備考欄

備考欄

2000文字以内

個人情報並びに法人情報の取扱いに関するご確認

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は規定により資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。