自動車保険見積りフォーム

この度は自動車保険の見積り依頼をいただきましてありがとうございます。

見積り依頼は下記のフォームよりお願い致します。
必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

お見積もりをメール添付でお送りいたします。

保険の種類

チェック

自動車保険

１ご希望のタイプ

ご希望のタイプ

見積依頼車両保険あり
見積依頼車両保険なし

ご希望のタイプをお選びください

ご希望の補償開始日

保険料の支払い方法(予定)

① クレジットカード払い（QRコード読み取り式）
② 銀行口座引落し（銀行印不要・QRコード読み取り式）
都合上、他の支払い方式を希望（ご希望に添えない場合もあります）

②銀行口座引落し（QRコード読み取り式）は後日「通帳・キャッシュカードの暗証番号・メールアドレス」をご用意の上登録をお願いします。銀行印は不要です。

２申込人について

申込人のお名前

フリガナ

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷　１－１９－９　セルモビル千駄ヶ谷３０１

日中ご連絡の取れる電話番号（携帯スマホ推奨）

- -

例）080-1234-5678
事務連絡用(書類不備・手続き完了等）です。
携帯スマホは主に「ショートメール」で送ります「表示番号 03-5413-4911または0032069000」

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例）good＠hoken.co.jp

性別

男性
女性

申込人の年齢

歳

満年齢

申込人の生年月日

年月日

西暦

３主に運転する方の情報

免許証の色

ゴールド
ブルー
グリーン

免許証の有効年月

年月日

年齢

歳

満年齢

生年月日

年月日

西暦

４同居家族の運転確認

同居のご家族で運転される方がいますか？

家族の運転確認

いいえ

はい。年齢は

「はい」の方に質問致します、その方のご年齢を教えて下さい。

５お車の情報

車両

・車名

・登録ﾅﾝﾊﾞｰ

・初度登録

用途

自家用
営業用

使用目的

日常レジャー
通勤通学
業務用

６現在ご加入の自動車保険がある場合

保険の満期日

現在の等級

保険会社

東京海上日動
損保ジャパン
三井住友海上
あいおいニッセイ同和
日新火災

その他

★保険証券コピー

保険証券のコピーや画像が送れる場合は添付をお願いします。 5Mまで可。

備考欄

2000文字以内

個人情報並びに法人情報の取扱いに関するご確認

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意します]にチェックを入れてください。
同意のない場合は規定により資料送付ならびに販売ができませんのでご了承ください。

この規約に同意します

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。

保険の種類

１ ご希望のタイプ

２ 申込人について

３ 主に運転する方の情報

４ 同居家族の運転確認

５ お車の情報

６ 現在ご加入の自動車保険がある場合