第25回静岡健康・長寿学術フォーラム 参加申込用紙


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※オンライン視聴を希望される場合は、必ず記入してください。
職業      ※該当するものにチェックしてください。
※「専門職」、「会社員」、「その他」を選択された方は下記に職種等を記入してください。
「専門職」、「会社員」、「その他」記入欄

 

※上記職業欄で「専門職」、「会社員」、「その他」を選択された方は、こちらにご記入をお願いします。
※【注意】今回のフォーラムは、日本医師会、日本薬剤師研修センターの認定研修ではありません。

参加方法等 ※該当欄にチェックを入れてください。

参加方法

上の設問で、参加方法を「会場に来場する」と回答された方は、お答えください。

会場開催が中止された場合に、オンライン視聴を希望しますか。

参加希望セッション ※全員、回答してください。

11月13日(金)
11月14日(土)
【注意事項】
①新型コロナウイルスの状況によっては、会場での開催は中止し、オンライン視聴のみとする場合があります。(開催方法が急に変更になる場合があるため、フォーラムのホームページでご確認ください。)
②会場にご来場される場合は、マスクの着用をお願いします。また、体温が37.5度以上の方や、発熱・風邪の症状のある方は、ご来場いただけません。来場時に検温を行いますので、ご協力をお願いします。
③オンライン視聴を希望される方には、後日、オンライン視聴のためのID等をご連絡します。
④今回は、ランチョンセミナーは行いません。
⑤今回のフォーラムは、日本医師会、日本薬剤師研修センターの認定研修ではありません。
⑥ご記入いただいた個人情報は、本フォーラムにおいてのみ使用させていただきます。
※申し込み期限は、会場への来場の場合:令和2年10月30日(金)(必着)
         オンライン視聴の場合:令和2年11月6日(金)(必着)

お問い合わせ

ご記入欄

※フォーラムに関するお問い合わせは、こちらにご記入ください。
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ご入力、誠にありがとうございました。