◆ご予約済みの方専用◆保育室の利用登録フォーム
Information
この度は、フィオーレ健診クリニックにご予約いただき誠にありがとうございます。
この「保育室の利用登録フォーム」は、健診と保育室のご予約がお済みの方が、保育室にお預けになるお子様の情報を登録するためのものです。
登録
IDの入力が必要な為、健診の案内状が届きましたらご入力ください。
ご予約がお済みでない方は、下記の連絡先にお電話にてお申し込みください。
フィオーレ健診クリニック 予約専用ダイヤル
03-5287-6211
（月～金曜日・祝日除）9：00～17：00
（土曜健診実施日のみ）9：00～12：00
ご予約内容
健診日・検査開始時間・登録IDにつきましては、健診の案内状に記載がございます。
健診日
検査開始時間
選択してください
8:00
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
登録ID
受診者氏名
姓
名
フリガナ
姓
名
連絡先（携帯）
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
お預け人数
選択してください
１名
２名
３名
お子様の情報
お名前
フリガナ
性別
男
女
年齢
-
歳
-
ヶ月
※健診日時点の年齢をご入力ください
アレルギー
なし
あり
※「あり」を選択した場合、何のアレルギーをお持ちかご入力ください
トイレ
ひとりで出来る
現在トレーニング中
おむつ使用
好きな遊び
特記事項
お子様の情報（2名様以降）
お子様の情報（2人目）
お名前
フリガナ
性別
年齢
アレルギー
トイレ
好きな遊び
特記事項
※お子様の年齢は、健診日時点の年齢をご入力ください
お子様の情報（3人目）
お名前
フリガナ
性別
年齢
アレルギー
トイレ
好きな遊び
特記事項
※お子様の年齢は、健診日時点の年齢をご入力ください
当健診クリニックの個人情報保護方針は、
こちら
をご覧ください。
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