2025年度予約リクエスト（協会けんぽ用）

こちらのフォームは、2025年度（～2026年3月）の予約リクエストとなります。
2026年度（2026年4月～）のご予約はこちらからお申し込みください。

■Web予約リクエスト（個人）をご利用の方へ
1. 3週間以上先の日程でお申込みが可能です。
※日時指定または時間指定のご希望がある場合はお電話にてお申込みください。
2. 本Web予約リクエストからのお申込みにて予約が確定されるものではありません。
当健診クリニックよりメールまたはお電話にてご予約確定等のご連絡をいたします。
3. お申込み完了後に自動返信メールが届くシステムとなっております。
お申込みの前に「@tosyakyo.or.jp」からのメールを受信できるよう設定変更をお願いいたします。
4. 土日祝日・年末年始を除き概ね4日でメールまたはお電話にてご連絡差し上げるようにしておりますが、万が一連絡がない場合はお電話にてお問い合わせください。
5. 予約変更（日時・コース）、キャンセルは本Web予約リクエストで承ることができません。お電話にてご連絡ください。
6. 案内状、問診票、結果表および健診中は日本語のみの対応です。

保険証情報

健康保険組合
上記以外の方はお電話にてご予約ください。
※関東ITソフトウェア健康保険組合にご加入の方は、こちらからWeb予約リクエストを受け付けております。
保険者番号

 

※8桁でご入力ください。
保険証の記号

 

保険証の番号

 

事業所名称

 

※法人格（株式会社や一財など）、中点（・）、スペースなどがある場合は必ずご入力ください。
事業所名称（フリガナ）

 

加入区分
被扶養者の方はお電話にてご予約ください。

ご予約者様情報

氏名

姓  名 

フリガナ

姓  名 

性別
生年月日
 年    月    日
日中連絡先

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※「tosyakyo.or.jp」からのメールを受け付けるよう受信設定の変更をお願いいたします。
案内状送付先
※送付物を受け取れる場所を選択してください。
送付先住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

受診コース・受診希望日

■ 受診コースはこちらからご確認ください。

受診コース
選択肢以外の自費コースをご希望の方はお電話にてご予約ください。

受診希望日

■ 予約空き状況はこちらからご確認ください。

■ Web予約リクエストでは、予約時間帯のご希望をお伺いしています。
　 ご選択いただいた時間帯の中で空きのある時間にてリクエストを承ります。

第一希望日
第一希望時間
第二希望日
第二希望時間
第三希望日
第三希望時間

オプション検査

■ 協会けんぽの補助項目以外のオプション検査をご希望の場合は、ご予約後にお届けする事前書類に申し込み方法のご案内を同封しております。
　 お手元に届きましたらご確認ください。
乳がん（マンモグラフィ）
※40歳以上の偶数年齢の方は補助があるため、下記の負担金でご受診いただけます。
　40～50歳未満の偶数年齢：1,574円（2方向撮影）
　50～74歳以下の偶数年齢：1,013円（1方向撮影）
※補助対象外の方は、6,600円となります。
子宮がん（子宮頸部細胞診）
※20～74歳以下の偶数年齢の方は補助があるため、970円でご受診いただけます。
※補助対象外の方は、3,300円となります。
■ 胃部レントゲン検査（バリウム）から胃カメラ検査への変更をご希望の方は、お電話にてご予約ください。


当健診クリニックの個人情報保護方針は、こちらをご覧ください。