画像資料発行のご依頼フォーム
発行を希望する資料と発行希望年数、お受け取り方法（来所・郵送）をお選びください。
来所の場合は、月曜日から金曜日の8：30～14：30、土曜（健診実施日）は8：30～11：00になります。
やむを得ず、来所での受け取りを
代理の方へ
委任される場合は、健診を受診されたご本人様よりお電話にてご相談ください。
なお、土日祝日を除き、３日以内に担当よりご連絡を差し上げるようにしておりますが、万が一連絡がない場合やお急ぎの際は、医療連携室までお問い合わせください。
受診者名
姓
名
フリガナ
姓
名
生年月日
--
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
登録ID
※健診結果表に記載がございます。
連絡先
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
「＠tosyakyo.or.jp」からのメールを受け取れるよう受信設定の変更をお願いいたします。
発行を希望する資料①
胸部レントゲン
胃部レントゲン
肺CT
腹部超音波
甲状腺超音波
乳房超音波
眼底
経腟超音波
マンモグラフィ
胃内視鏡
心電図（波形用紙）※心電図の受け取り方法：来所のみ
発行を希望する資料①の年数
最新分
過去2年分
発行を希望する資料②
胸部レントゲン
胃部レントゲン
肺CT
腹部超音波
甲状腺超音波
乳房超音波
眼底
経腟超音波
マンモグラフィ
胃内視鏡
心電図（波形用紙）※心電図の受け取り方法：来所のみ
発行を希望する資料②の年数
最新分
過去2年分
発行を希望する資料③
胸部レントゲン
胃部レントゲン
肺CT
腹部超音波
甲状腺超音波
乳房超音波
眼底
経腟超音波
マンモグラフィ
胃内視鏡
心電図（波形用紙）※心電図の受け取り方法：来所のみ
発行を希望する資料③の年数
最新分
過去2年分
受け取り方法
来所
郵送（代金引換払い）
※郵送の場合は画像資料代金＋郵送料（1,330円～）の代金引換払いでお送りします。
【来所の場合】来所予定日
※2営業日以降の日程をご指定ください。
【郵送の場合】住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
【郵送の場合】配達希望時間
時間指定なし
午前中
12～14時
14～16時
16時～18時
19～21時
20～21時
【郵送の場合】配達希望日
最短での郵送希望
配達希望日あり（1週間後以降の日付）
【郵送・配達希望日ありの場合】配達希望日
※1週間後以降の日付でご指定ください。（土日祝日も選択可）
備考欄
規約の同意について
当健診クリニックの個人情報保護方針は、
こちら
をご覧ください。
個人情報の取扱いに同意する