健診結果再発行のご依頼フォーム

健診結果表のご用意には、２営業日ほどお時間をいただいております。

オプションの種類によっては、ご用意にお時間がかかる場合がございます。

お申し込み後、自動返信メールをお送り致します。

万が一翌日までに自動返信メールが確認できない場合はご連絡ください。

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

「＠tosyakyo.or.jp」からのメールを受け取れるよう受信設定の変更をお願いいたします。

健診コース結果表様式

※英語結果については受診日のみとなります。

種類　（複数可）

※１部追加するごとに550円いただきます。
※MRIの結果表については、メディカルスキャニングへお問い合わせください。

来所予定日

※２営業日以降の日程をご指定ください。
※オプション結果のご用意に時間がかかる場合は、来所予定日をご調整いただくことがございます。

■ 結果表のお受け取りはフィオーレ健診クリニック２階受付までお越しください。

■ 来所の際はご本人様確認のため、本人確認書類（運転免許証・健康保険証・パスポート等）のご提示をお願いしております。

■ 代理人の方が来所される場合は、委任状（任意様式）と受診者本人を確認できる書類のコピーをご用意ください。

■ お支払いは当日窓口支払いとなります。支払い方法はこちらからご確認いただけます。

〈受け取り時間〉

月～金曜日（祝日除く）8：30～14：30

土曜日（健診実施日）　8：30～11：00

お客様情報