健診結果再発行のご依頼フォーム
健診結果表の再発行をご希望の場合は下記フォームよりご依頼ください。
結果表のご用意は、最短でも２営業日以降のお渡しとなります。
余裕をもってお申し込みください。
お申し込み後、自動返信メールをお送り致します。
万が一翌日までに自動返信メールが確認できない場合はご連絡ください。
入力内容に不備、確認事項がある場合は、こちらよりご連絡差し上げます。
（
土日祝日・年末年始を除く
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お客様情報
お名前
姓
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フリガナ
姓
名
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登録ID
連絡先
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メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
「＠tosyakyo.or.jp」からのメールを受け取れるよう受信設定の変更をお願いいたします。
ご希望内容 ※再発行は現在から過去５年分まで可能
受診日
発行する必要年月日
受診日のみ
受診日を含む過去３回分
※オプション結果および英語結果については受診日のみとなります。
種類 （複数可）
健診コース １部 550円
健診コース＋オプション １部 550円
【英語】健診コース １部 6,600円
【英語】オプション １部 2,750円
【英語】健診コース＋オプション １部 7,150円
必要部数
選択してください
1 部
2 部
3 部
4 部
5 部
お受け取りについて
来所予定者
本人
代理人
※代理人の方は委任状（任意様式）が必要です。
来所予定日
※２営業日以降の日程をご指定ください。
注意事項について
■ 結果表のお受け取りはフィオーレ健診クリニック
２階
受付
までお越しください。
■ 来所の際はご本人様確認のため、
本人確認書類
（運転免許証・健康保険証・パスポート等）のご提示をお願いしております。
■ 代理人の方が来所される場合は、委任状（任意様式）と受診者本人を確認できる書類のコピーをご用意ください。
■ お支払いは当日窓口支払いとなります。支払い方法は
こちら
からご確認いただけます。
〈受け取り時間〉
月～金曜日（祝日除く）8：30～14：30
土曜日（健診実施日） 8：30～11：00
注意事項
確認しました
規約の同意について
当健診クリニックの個人情報保護方針は、
こちら
をご覧ください。
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