ワクチン接種スケジュール表の申込み

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了

おこさまのお名前（漢字氏名）

姓  名 

おこさまのお名前（かな氏名）

姓  名 

おこさまの生年月日
 年    月    日
※ワクチンデビューの方（生後２ヶ月前）に限らせて頂きます。
ご住所

 

※市区町村までの入力で構いません。当クリニックでの接種ご希望の方のみ受付可能となりますのであらかじめご了承ください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

ご記入いただいたメールアドレスに間違いないか再度ご確認をお願いいたします。

お申し込みいただいた日にちから3日経過しても返信の無い場合は、入力いただいたメールアドレスに不備がある可能性があります。

なお、当クリニックでの接種ご希望の方・ワクチンデビューの方（生後2か月前）のみ対象となります。

あらかじめご了承ください。

[個人情報の取り扱い)
ご協力いただきました個人情報に関しましては、当目的以外には利用いたしません。