視察 申し込み
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視察
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希望人数
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
その他
視察施設・日時について
見学希望施設
複数施設希望される場合は、複数入力してください。また、特定の病棟や設備などの場合はその旨、ご記入ください。
希望日時 第一希望
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分
希望日時 第二希望
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分
希望日時 第三希望
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分
目的など
見学・視察の目的などをなるべく詳しくご記入ください。
ご紹介者やご仲介者がいらっしゃいましたら組織名または個人名をご記入ください。
見学者から料金を徴収されていますか。
はい
いいえ
「はい」の場合、見学者からの徴収金額をご入力ください。
見学会・視察のご様子や、団体名などを当法人のホームページや広報誌などで掲載してもよろしいでしょうか。
はい
いいえ
その他
その他
質問事項
上記内容を理解し、申込みします