マイウェイ四谷 資料請求/見学希望について
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見学のご希望
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見学希望日
第一希望日
時間帯
午前（10時~12時）
お昼（11時~13時）
午後（13時~17時）
特に希望はない
第二希望日
時間帯
午前（10時~12時）
お昼（11時~13時）
午後（13時~17時）
特に希望はない
※お電話でも見学のご予約をうけたまわっております。
本日を含め、3日以内に見学をご希望の場合
は直接お電話にてお問合せください。
03-3355-0428
受付時間9:00～17:30（月～土）
ご利用ご検討者様について
ご利用ご検討者様のお名前
性別
男性
女性
ご夫婦
年齢
選択してください
65~69
70~74
75~79
80~84
85~89
90~94
95~99
100歳以上
わからない
介護度
選択してください
自立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
申請中
わからない
認知症
あり
なし
わからない
ご利用開始希望時期
できるだけ早く
3カ月以内
6カ月以内
１年以内
未定
ご利用ご検討者様の状況 その他お問合せなど
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