街・人・想い出ひろば 利用申し込みフォーム
利用者情報を教えてください
団体名
代表者氏名
フリガナ
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
電話番号
希望利用内容を教えてください
利用希望施設
地域交流スペース
会議室
希望利用開始日時
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
利用可能時間は、10:00~20:00です。
終了予定日時
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
利用可能時間は、10:00~20:00です。
利用人数
名
利用目的
紹介者を教えてください
当施設は「医療法人社団 永生会」「医療法人社団 明生会」「
社会福祉法人 高生会」のいずれかの職員の紹介でご利用いただけます。
事業所名
職員名
鍵の受け渡しについて教えてください
街・人・想い出ひろばの鍵は、２箇所で受け渡し可能です。
ご希望の受け渡し場所を選択してください。
① 十字会ケアステーション
所在地：東京都八王子市めじろ台２丁目1−１ 京王めじろ台マンションA棟1階
「街・人・想い出ひろば」となり
② 永生会 法人本部
所在地：東京都八王子市散田町3-9-15-202
JR 西八王子駅下車 徒歩２分
「南多摩病院」むかいのビル２階
鍵は受け取った場所へご返却をお願いいたします。
希望鍵受け取り場所
十字会ケアステーション
永生会 法人本部
鍵の受け取り希望日時
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
受け渡し可能時間：平日 9:00〜16:00
鍵の返却予定日時
--
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
--
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
受け渡し可能時間：平日 9:00〜16:00
利用規定に同意して申し込みます
お申し込み前に
利用規定
をご確認ください。