特定不妊治療助成金証明書依頼（恵比寿ウィメンズクリニック）

ご依頼に際しての確認事項

以下の内容をご確認頂き、チェックをつけてください。

確認事項

こちらは特定不妊治療助成金用の入力フォームです。
作成手数料は１通3,500円（税別）です。
郵送料としてレターパックライト代430円並びに手数料500円（税別）をご負担頂きます。
郵送費及び手数料の返金は原則出来かねます。
証明書の作成には、2〜3週間程度のお時間を頂きます。
証明書の準備できましたら、郵送させて頂きます。
証明書は、郵送のみとなり窓口でのお渡しは致しません。

助成金証明書を承るためには、すべてにご了承（チェックを入れる）頂く必要がございます。

証明書作成に関する確認事項

ご利用になられる助成金制度についてご回答ください。

※体外受精・顕微授精を開始された年齢により、ご申請先の自治体が異なる場合がございます。

　必ず事前にご自身で各自治体のHPをお確かめの上、ご依頼くださいませ。

申請先自治体名

申請をご希望される自治体をご選択ください

その他：自治体名

※ 上記にて「その他」をご選択いただいた場合は、ご希望される制度を実施している自治体の正式名称をご記載ください。

その他：制度名

※ 上記にて「その他」をご選択いただいた場合は、ご希望される制度の正式名称をご記載ください。

患者様のご連絡先

ご連絡先等についてご記載ください。

診察券番号

必ずお手元に診察券をご用意の上、正確に診察券番号を入力ください。

お名前

姓名

必ずご本人のお名前（フルネーム）をご入力ください。

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

必ず現住所をご記載ください。

現住所以外の送付先

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

上記の現住所以外の場所へ証明書を送付する場合は、送付先の住所ををご記載ください。上記の現住所への送付を希望される場合は、こちらのご記載は不要です。

電話番号

連絡が取れる番号（携帯電話の番号など）をご記載ください。

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

当院のメールアドレス（info@ebisu-womens.jp）からメールを受信できるようにお願い致します。

その他

当院への連絡事項

証明書作成のご依頼に際し、当院への連絡事項がありましたら、ご記載ください。
なお、ご依頼前のご相談については、info@ebisu-womens.jp までお問い合わせください。