紹介状依頼（恵比寿ウィメンズクリニック）
最後に受診されてから半年以上経過している場合は、紹介状の作成を承ることができません。受診をお願い致します。
ご依頼に際しての確認事項
以下の内容をご確認頂き、チェックをつけてください。
確認事項
規定の文書作成料金がかかります。（別途ご案内）
郵送料としてレターパックライト代430円並びに手数料500円（税別）をご負担頂きます。
申込者の都合によるキャンセル、料金の返金及び受取方法の変更による郵送料の返金はできませんので、充分ご確認ください。
紹介状の作成には、１週間程度のお時間を頂きます。（転院の為の紹介状の場合、2～3週間程度お時間を頂きます。）
紹介状の準備できましたら、郵送させて頂きます。
紹介状は、郵送のみとなり窓口でのお渡しは致しません。
宛先は原則記載のためご検討中の場合はお早めにお知らせください。
紹介状作成を承るためには、すべてにご了承（チェックを入れる）頂く必要がございます。
費用のお支払い
ご登録当日に窓口にてお支払い
オンライン決済（ご登録後にメールでご案内）
紹介状の作成費用のお支払いについて確認させて頂きます。
インターネットからご依頼の場合は、オンライン決済（VISA,MASTER）のみとなります。
紹介先医療機関
紹介先の医療機関名
選択してください
伊藤病院（甲状腺内科）
恵比寿つじクリニック（男性不妊）
慶應義塾大学病院（子宮精密検査等）
国立成育医療研究センター病院（母性内科等）
こまざわレディースクリニック（子宮鏡検査）
新百合ヶ丘病院（卵巣腫瘍・子宮筋腫）
帝京大学医学部附属溝口病院（卵巣腫瘍・子宮筋腫）
日本医科大学付属病院（不育症）
竹下レディスクリニック（不育症）
その他
宛先なし
紹介を希望される医療機関名をご選択ください。
ご紹介先がお決まりでない場合は、「宛先なし」のご選択をお願い致します。
その他
上記にて「その他」をご選択いただいた場合には、紹介を希望される医療機関名（正式名称）をご記載ください。
なお、複数の医療機関を紹介先としてご希望される際は、１施設毎に申し込みを行ってください。
紹介状のご依頼の目的
選択してください
検査のため
転院のため
妊娠のため
当院からの紹介
紹介状の用途・目的を選択ください。
患者様のご連絡先
診察券番号
お名前
姓
名
ご住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
必ず現住所をご記載ください。
現住所以外の送付先
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
上記の現住所以外の場所へ紹介状を送付する場合は、送付先の住所ををご記載ください。上記の現住所への送付を希望される場合は、こちらのご記載は不要です。
電話番号
連絡が取れる番号（携帯電話の番号など）をご記載ください。
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
当院のメールアドレス（info@ebisu-womens.jp）からメールを受信できるようにお願い致します。
その他
当院への連絡事項
紹介状作成のご依頼に際し、当院への連絡事項がありましたら、ご記載ください。
なお、ご依頼前のご相談については、info@ebisu-womens.jp までお問い合わせください。
