「ETCX法人利用促進キャンペーン」申込フォーム


法人の商号又は名称

 

法人番号

 

ETCX会員ID

 

ETCX会員ID 2

 

ETCX会員ID 3

 

ETCX会員ID 4

 

ETCX会員ID 5

 

会員IDのリストをデータで登録

上記入力欄で不足する場合等、
Word文書(.docx形式)、Excel文書(.xlsx形式)等で
適宜、ETCX会員IDのリストのファイルを添付願います。

当選金の支払先金融機関口座(法人名義の口座に限ります)

金融機関名

 

店舗名

 

口座種別
口座種別その他

 

口座名義

 

口座名義(カナ)

 

ご担当者様連絡先

部署名

 

部署の区分が無い法人様は「なし」とご記入ください。
お名前

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

電話番号

お客様情報の取扱いについて