利用者アンケート当選申し出フォーム


ご当選おめでとうございます。

賞品の受け取りのために必要となる事項を入力の上、送信してください。

ただし、アンケートにご回答いただいたご本人様であることの確認をさせていただきますので、アンケート回答時に使用した通行券又はレシートの写しデータの添付が必要となります。何卒ご了承願います。

当選した内容

当選したアンケート名
当選した月
アンケートにご回答いただいた月です。当選発表でお知らせしていますので、ご確認ください。
当選発表されたお名前

 

アンケート回答時に記載していただいたお名前で当選発表しています。
(申込入力時の項目番号④)
当選発表された記号・番号 または 四桁番号

 

抽選申し込みの時に記載していただいた通行券の番号(伊豆スカイライン) または レシートの四桁番号(箱根スカイライン)をもう一度記載願います。
(申込入力時の項目番号②)
当選者確認用の添付書類(通行券写し または レシート写し)

券面を撮影した写真や、券面のコピーのデータなど、情報の確認ができるものを添付してください。
賞品の受け取り方法
お名前

賞品受け渡し用ですので、当選発表用ではなく、本当のお名前を入力願います。
ご住所(賞品の郵送先)

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

当選賞品の郵送先のご住所を入力願います。
メールアドレス(現地受け取りの場合のみ入力)

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

現地で直接受け取りを希望された場合、詳細確認のための連絡用メールアドレスをお知らせください。