ケアマネ試験案内配布先確認フォーム

※この画面を長時間開いたままにしたり、入力を途中で中断するとエラーになることがあります。 入力が終わりましたら、すぐに「入力内容の確認画面へ」ボタンを押してください。

№

 

※配布先確認表、または宛名の後ろに記載された№の数字を半角で入力してください。
　（例）〈№12〉と表示されている場合は「12」と入力してください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※入力いただいたメールアドレス宛に連絡をさせていただきますので、あらかじめ御了承願います。
郵便番号
（変更後の）郵便番号

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
例）0613216　
　　ハイフンなしで入力してください
住所1
（変更後の）住所1

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
住所2
（変更後の）住所2

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
宛名1
宛名1_

 

※変更がない場合でも入力をお願い致します。
例）石狩市保健福祉部高齢者支援課
宛名2
（変更後の）宛名2

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
例）介護保険業務担当者
TEL
（変更後の）TEL

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
※-（ハイフン）は必要ありません
FAX
（変更後の）FAX

 

※配布先情報に変更がある場合のみ入力してください
※-（ハイフン）は必要ありません
ご担当者氏名

 

備考

 

※例）試験案内冊子の送付数10部から15部に変更を希望します