令和元年度 災害支援ケアマネジャー養成研修 申込フォーム


以下、必要事項を入力し、申込みをすすめてください。
当協会の会員・非会員の確認
本研修は、会員限定となります。
氏名(漢字)

姓  名 

氏名(カタカナ)

姓  名 

全角カタカナで入力してください。
生年月日(年)
生年月日(月)
生年月日(日)
年齢

 

半角数字2桁
性別
自宅:郵便番号

 

例)006-0003(半角数字)
自宅:都道府県
自宅:住所1

 

※都道府県は入力しない
自宅:住所2(マンション名等)

 

携帯電話番号

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携帯電話がない場合は、日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
そのほか日中連絡がとれる電話番号

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FAX番号

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)aradin@do-kaigoshien.jp
受講方法等をメールで連絡しますので受信設定の確認をお願いします。
(@do-kaigoshien.jp、@jcma.or.jpの通信許可)
介護支援専門員 登録番号

 

例)00000000(半角数字8ケタ)
以前の登録証明書等で登録番号が6ケタの方は先頭に「01」を追加して8ケタにしてください。
基礎(所有)資格
複数になる場合はどれか1つで可
勤務先法人名

 

例)社会医療法人xxx
勤務先名称

 

例)xxx居宅介護支援事業所
勤務先:郵便番号

 

例)006-0003(半角数字)
勤務先:所在地(都道府県)
勤務先:所在地

 

※都道府県は入力しない
勤務先:電話番号

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勤務先:FAX番号

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【注意事項】
●入力誤り、入力漏れ等がないか再度確認してください。
備考

以下の「入力内容の確認画面へ」の後に、「送信して完了する」ボタンを押して完了となります。
「送信して完了する」ボタンを押して申込みが完了したあと、登録されたメールアドレスへ仮受付メールが送信されます。そのメールを受信できているか各自ご確認願います。