令和7年度 認定調査員（新規：第1回）研修受講 受付フォーム

第1回受講：eラーニング実施期間 ⇒ 令和7年6月1日(日)0:00 ～ 令和7年6月30日(月)23:59まで

連絡事項
①受講定員は350名となります。定員に達した段階で申し込みを締め切りますのでご了承願います。
②新たに認定調査に従事する（予定を含む）方を対象とした研修です。資格取得だけを目的とした受講は認めません。
③漢字、フリガナの誤字・生年月日違い等が多発してます。受付と同時に届くメールにて登録した情報の再確認をお願いします。

市町村情報　　※受講案内のあった市町村もしくは広域連合を選択する

市町村情報
・あいうえお順
・広域連合は最後（200番台）にあります
・別紙「市町村コード表」に記載の3桁のコード（数字）を入力すると該当市町村が素早く選択できます

受講希望者情報

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

・受講者専用のメールアドレスが望ましいが、他の受講者と同じアドレスでも構わない
・半角英数字および記号で入力する
・エラーの原因がわからない時は、記号（特に「@」）が半角入力になっているかを確認する
・受付と同時に重要な内容が記載されたメールが届くので、アドレスを間違わないよう注意する
氏名（漢字）

姓  名 

氏名（フリガナ）

姓  名 

・全角カナで入力する
生年（和暦）
・次項目「生年月日」入力の事前確認用です
生年月日（西暦）
 年    月    日
・数字を入力すると素早く選択可能
所属種別

・市町村関連団体 ⇒ 市町村が運営する地域包括支援センターなど
介護支援専門員資格取得の基となった主な資格

・介護支援専門員資格取得の基となった主な資格（職種）を1つ選択する
・介護支援専門員資格を有しない市町村職員等は「市町村事務員等」を選択する
介護支援専門員資格の有無（資格保持者はNo欄に8桁の登録番号を記載）

・指定市町村事務受託法人で介護支援専門員資格を有しない者は、次のいずれに該当するかを
　確認の上、選択する
　　①：介護保険法施行規則第113条の2第1号又は第2号に規定される者であって、介護に係
　　る実務の経験が5年以上である者
　　②：認定調査に従事した経験が1年以上である者
・介護支援専門員資格保持者は次の項目に介護支援専門員証を添付する欄があるので写しを
　添付する
介護支援専門員証の写しの貼付
貼付欄

・介護支援専門員資格保持者は写しを添付する
・写真、PDF、zipファイルでの添付可能（1添付：5MBまで）
事業所名

 

・市町村職員の場合は係名まで記入する
事業所種別

事業所住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

連絡先
電話番号

 -   - 

・半角数字で入力する
内線

 

・内線がある場合のみ記入する
FAX番号
FAX番号

 -   - 

・半角数字で入力する
・FAXが無い場合は「000-000-0000」と入力する
委託契約締結市町村名

 

・委託契約締結（予定含む）市町村名を記入する
・複数市町村名の記載可（記入枠からはみ出ても良い）
・市町村職員は認定調査を実施する市町村名を記入する
特記事項

・研修実施機関へ連絡事項がある場合のみ記入する

eラーニング視聴用ログインIDとパスワードの準備

eラーニング視聴用のログインIDおよびパスワードの一部分に携帯電話番号を利用し、
作成します。（他の受講者と重複することが無い数値のため）
下の枠に携帯電話番号をハイフンなしで入力してください。（数字11桁）


※受付完了と同時に送信されるメールにeラーニング視聴用ログインIDとパスワードは記載します。
※他の受講者とのID重複を避けるための携帯電話番号の利用であり、連絡用手段としては使用しません。
携帯電話番号の入力

 shin

・ハイフン不要
　例）携帯番号080-1234-5678の場合　⇒　08012345678　と入力ください。
下の緑ボタン「入力内容の確認画面へ」をクリック後、入力内容にエラー項目がある場合は各項目欄に赤字で「！」つきのメッセージが表示されます。エラー項目を修正し、もう一度「入力内容の確認画面へ」をクリックしてください。
エラー項目がないときは画面が切り替わり、画面上部に「入力内容をご確認ください」と表示されますので、画面下の緑ボタン「送信する」をクリックしてください。

※介護支援専門員資格保持者のかたへ
　介護支援専門員証の写しの貼り忘れはないかを確認願います。