【キャンセル待ち】第１回主任介護支援専門員資質向上研修申込フォーム
【キャンセル待ち】8/25（月）第１回主任介護支援専門員資質向上研修の申込フォームです
■こちらは、
「キャンセル待ち」
の申込フォームです。
■北海道委託研修のため、当協会ホームページ「マイページ」を利用してのお申込ではなく
本申込フォームからの申込のみとなりますので
ご留意ください。
■以下、
必要事項を入力
しキャンセル待ち申込手続きを進めてください。
≪第1回目：集合研修です≫
確認
この申込みは、【キャンセル待ち】「第１回主任介護支援専門員資質向上研修［8/25（月）］であることを承知しています。
開催形態が「集合」であることを承知しています。
※定員に空きが出た場合のみ、事務局からご連絡いたします。
※定員に空きが出なかった場合は、ご連絡いたしませんのでご容赦願います。
また、その場合は、第2・3回の申込時期に改めてお申込みください。
氏名（漢字）
姓
名
氏名（カタカナ）
姓
名
ご住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※研修後、アンケートの回答をもって研修修了証を発行いたします。その届け先の住所（自宅・職場等）を入力ください。
研修修了証送付先
選択してください
自宅
勤務先
※研修修了証の送付先をいずれかを選択ください
連絡先電話番号
-
-
所有資格
主任介護支援専門員
介護福祉士
社会福祉士
精神保健福祉士
看護師
准看護士
保健師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
介護支援専門員経験年数
選択してください
20年以上
15～20年
10～15年
5～10年
3～5年
～3年
※お申込時点の経験年数を選択ください
所属先事業所名
所属先事業種別
選択してください
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護医療院
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
そのほか
市町村人口規模
選択してください
150,001人以上
100,001人～150,000人
70,001人～100,000人
50,001人～70,000人
40,001人～50,000人
30,001人～40,000人
20,001人～30,000人
10,001人～20,000人
5,001人～10,000人
5,000人以下
※勤務先事業所の市町村規模について選択ください
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。