【ケアマネ試験】協力員

■このたびはケアマネ試験の運営にご協力いただき、誠にありがとうございます。

■お手数をおかけいたしますが、以下の項目をご確認、ご承諾のうえ、ご入力をお願いいたします。

北海道介護支援専門員協会　事務局（shiken@do-kaigoshien.jp）

協力員の概要

就任することを承諾します

両日とも出席します

　※入力途中でEnterキーを押すとエラーが発生します
　※項目を移動する際は、Tabキーまたはマウス操作をご利用ください

氏名（漢字）

※「札幌　花子」のように、姓と名の間にスペースを入れてご入力ください

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

※「ｻｯﾎﾟﾛ　ﾊﾅｺ」のように、姓と名の間にスペースを入れて半角ｶﾀｶﾅでご入力ください

生年月日

年月日

※数字を入力すると素早く選択可能

所属先

例）居宅介護支援事業所すいさん

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※謝金連絡や口座確認に使用します。ご本人のみが確認できるメールアドレスをご入力ください。
※半角英数字および記号で入力する
※エラーの原因がわからない時は、記号（特に「@」）が半角入力になっているかを確認する

郵便番号

例）0600003
　※－（ハイフン）なしで入力

自宅住所1

例）札幌市中央区北3条西7丁目1番地

自宅住所2

例）第1水産ビル4階
　※マンション・ビル名

携帯番号

- -

※試験当日に連絡がとれる番号

試験会場

※依頼された会場を選択ください

試験の役職

※依頼された役職を選択してください

銀行名

支店名

支店

口座種類

※プルダウンで「普通」「当座」が選択できます

口座名義

※半角ｶﾀｶﾅで入力をお願いします

口座番号

※口座番号は半角数字7桁でご入力ください。
※6桁以下の方は、先頭に「0」を加えてください（例：123456 → 0123456）。
※通帳に記載の番号をご確認の上、正確にご入力ください。

会員情報

道協会ナンバー（=会員番号）

※道協会ナンバー（=会員番号）は4桁の数字です
※確認方法→本会HPにログイン→アカウントで確認できます
※不明の場合は空欄でも可

備考