【キャンセル待ち用】令和2年度北海道介護支援専門員 更新研修(実務未経験)・再研修 申込フォーム★キャンセル待ち用


キャンセル待ち申込みの確認
この申込みは、★キャンセル待ち★の申込みです。
キャンセルで空きが出た場合のみ、別途ご連絡いたします。【空きが出ない場合は、連絡はありません】のでご了承ください。
以上をご確認のうえ、以下の必要事項を入力し、キャンセル待ちの申込みをすすめてください。
介護支援専門員としての就業予定
介護支援専門員として「就業することが決まっている」を選択した場合は、下記の項目へ就業予定先事業所名、就業予定先事業所電話番号を入力してください。
入力がない場合は、就業の予定はないとして判断いたしますのでご留意ください。
就業予定先事業所名

 

「就業することが決まっている」を選択した方のみ入力
就業予定先事業所電話番号

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「就業することが決まっている」を選択した方のみ入力
研修種別
・更新研修(実務未経験):研修修了後も証の有効期間内であり、かつ証の有効期間内にケアマネとして勤務したことがない等
・再研修:証の有効期間が過ぎている、研修修了までに過ぎてしまう等
※証の有効期間内での実務経験者は、本研修の対象外です。再度、募集要領をご確認ください。
第1希望受講回(コース)
第2希望と異なる受講回(コース)を選択してください。
第2希望受講回(コース)
第1希望と異なる受講回(コース)を選択してください。
氏名(漢字)

姓  名 

受験時と氏名(姓)が異なる場合は、氏名の変更が確認できる戸籍抄本等の原本を事務局まで郵送してください。
氏名(カタカナ)

姓  名 

全角カタカナで入力してください。
生年月日(年)
生年月日(月)
生年月日(日)
年齢

 

半角数字2桁
性別
自宅:郵便番号

 

例)006-0003(半角数字)
自宅:都道府県
自宅:住所1

 

※都道府県は入力しない
自宅:住所2(マンション名等)

 

携帯電話番号

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携帯電話がない方は、日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
そのほか日中連絡がとれる電話番号

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)xxxxx@do-kaigoshien.jp
連絡事項はメールで行いますので連絡がとれるメールアドレスを入力してください。
(@ezweb.ne.jp、@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jpの場合は、
メールの受信設定を必ずご確認ください。メールが届かないことが多発しています)
介護支援専門員 登録地
介護支援専門員の登録を行っている都道府県を選択してください。
介護支援専門員 登録番号

 

例)00000000(半角数字8ケタ)
以前の登録証明書等で登録番号が6ケタの方は先頭に「01」を追加して8ケタにしてください。
証の有効期間満了 年
証の有効期間満了 月
証の有効期間満了 日
基礎(所有)資格
複数になる場合はどれか1つで可
主任介護支援専門員の有無
勤務先コード
勤務先名称

 

勤務先:所在地(都道府県)
勤務先:所在地

 

※都道府県は入力しない
勤務先:電話番号

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身体障がい等による受講時の配慮について
受講時の配慮について「希望する」を選択した場合のみ、希望する内容を入力してください。

【注意事項】
●入力誤り、入力漏れ等がないか再度確認してください。
備考

以下の「入力内容の確認画面へ」の後に、「送信して完了する」ボタンを押して完了となります。
「送信して完了する」ボタンを押して申込みが完了したあと、登録されたメールアドレスへ仮受付メールが送信されます。そのメールを受信できているか各自ご確認願います。