【入会申込】北海道ケアマネ協会・日本ケアマネ協会


≪入会手続きにあたって≫
研修受講を機会に入会される方は、備考欄に「〇〇〇【研修名】研修申込中」と記入のうえ、手続を行ってください。
以下、必要事項を入力し、申込みをすすめてください。
確認チェック
※チェックを入れてください。
氏名(漢字)

姓  名 

氏名(カタカナ)

姓  名 

全角カタカナで入力してください。
性別
介護支援専門員登録番号(8桁の数字)

 

介護支援専門員登録年月日
年(西暦)

 年(西暦)

 

 

介護支援専門員証の有効期限
年(西暦)

 年(西暦)

 

 

生年月日
年(西暦)

 年(西暦)

 

 

自宅住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

自宅電話番号

 -   - 

※携帯電話番号でも可
自宅FAX番号

 -   - 

自宅メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※日本介護支援専門員協会からメールマガジンが送信されます。なお、携帯電話アドレス(@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp等)では受信できないことがありますので、PCやスマートフォン等に対応したメールアドレスをご登録ください。
所属法人名

 

現在職に就かれていない方は「所属なし」とご入力ください。
所属事業所名

 

現在職に就かれていない方は「所属なし」とご入力ください。
所属事業所種別

所属住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

所属電話番号

 -   - 

所属FAX番号

 -   - 

所属メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※所属メールアドレスには、本申込受付の自動返信メールは送信されません。
所属市町村ケアマネ組織名称

 

(例:〇〇地区介護支援専門員連絡協議会)
郵送先
FAX先
メール送信先
保有資格

介護支援専門員としての勤務状況
所属ブロック(自宅または勤務先のご住所)
※自宅または勤務先の所在地を考慮し選択してください。
※ブロック内における、より地域を限定した研修案内等をお知らせします。
備考

※研修受講を機会に入会される方は「〇〇〇【研修名】研修申込中」と記入ください。
 ※ご入力いただいた情報は、一般社団法人日本介護支援専門員協会ならびに一般社団法人北海道介護支援専門員協会の会員管理システムに登録し、適切に管理いたします。
確認チェック
※チェックを入れてください。
以下の「入力内容の確認画面へ」の後に、「送信して完了する」ボタンを押して完了となります。