北海道ケアマネ協会【会員情報変更フォーム】
以下に、氏名と変更後の内容を入力してください。
変更お申込み後、北海道協会・日本ケアマネ協会の会員情報を変更いたします。
変更がある場所のみ
入力をお願いいたします。
氏名（漢字）
姓
名
氏名（ひらがな）
姓
名
全角ひらがなで入力してください。
性別
選択してください
男性
女性
生年月日
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
会員NO(1～4桁の数字)
・分かる方は記載をお願いいたします
・介護支援専門員登録番号ではありませんのでご留意ください
介護支援専門員登録番号(8桁の数字)
変更受付完了メールの送信先
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
受付完了メールの受信を希望される方は、こちらにﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを入力してください。
以下、変更箇所を入力
自宅住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
自宅電話番号(または携帯番号)
-
-
自宅ＦＡＸ番号
-
-
自宅メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
※日本介護支援専門員協会からメールマガジンが送信されます。なお、携帯電話アドレス（@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp等）では受信できないことがありますので、PCやスマートフォン等に対応したメールアドレスをご登録ください。
所属法人名
所属事業所名
所属事業所種別
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
地域密着型特定施設入居者生活介護
その他
所属住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
所属電話番号
-
-
所属FAX番号
-
-
所属メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
介護支援専門員登録年月日
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
介護支援専門員証の有効期限
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
介護支援専門員としての勤務状況
選択してください
現任
非現任
一度も勤務していない
主任介護支援専門員の資格の有無
選択してください
あり
なし
主任介護支援専門員証の有効期限
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
保有資格
医師
歯科医師
薬剤師
保健師
助産師
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
社会福祉士
介護福祉士
視能訓練士
義肢装具士
歯科衛生士
言語聴覚士
あん摩マッサージ指圧師
はり師
きゅう師
柔道整復師
栄養士
管理栄養士
精神保健福祉士
生活相談員
支援相談員
相談支援専門員
主任相談支援員
その他
郵送先
選択してください
自宅住所
所属住所
メール送信先
選択してください
自宅メール
所属メール
所属ブロック
選択してください
札幌
石狩
空知留萌
後志
胆振
日高
渡島桧山
上川
宗谷
オホーツク
十勝
釧路
根室
※自宅または勤務先の所在地を考慮し選択してください。
※ブロック内における、より地域を限定した研修案内等をお知らせします。
所属市町村ケアマネ組織名称
※市町村のケアマネ組織に所属している場合ご入力ください
（例：〇〇地区介護支援専門員連絡協議会）
備考
※ご入力いただいた情報は、一般社団法人日本介護支援専門員協会ならびに一般社団法人北海道介護支援専門員協会の会員管理システムに登録し、適切に管理いたします。
確認チェック
ご入力いただいた箇所の会員情報を変更いたします。日本協会の情報変更にはお時間がかかる場合がございますのでご了承下さい。
※チェックを入れてください。
以下の「入力内容の確認画面へ」の後に、「送信して完了する」ボタンを押して完了となります。