北海道ケアマネ協会【会員情報変更フォーム】
以下に、氏名と変更後の内容を入力してください。
変更お申込み後、北海道協会・日本ケアマネ協会の会員情報を変更いたします。
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氏名（漢字）
姓
名
氏名（ひらがな）
姓
名
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生年月日
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
会員NO(1～4桁の数字)
・分かる方は記載をお願いいたします
・介護支援専門員登録番号ではありませんのでご留意ください
変更受付完了メールの送信先
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
受付完了メールの受信を希望される方は、こちらにﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを入力してください。
性別
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男性
女性
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介護支援専門員登録番号(8桁の数字)
介護支援専門員登録年月日
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
介護支援専門員証の有効期限
年（西暦）
年（西暦）
月
月
日
日
自宅住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
自宅電話番号(または携帯番号)
-
-
自宅ＦＡＸ番号
-
-
自宅メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
※日本介護支援専門員協会からメールマガジンが送信されます。なお、携帯電話アドレス（@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp等）では受信できないことがありますので、PCやスマートフォン等に対応したメールアドレスをご登録ください。
所属法人名
所属事業所名
所属事業所種別
居宅介護支援事業所
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
地域包括支援センター
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護
その他
所属住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
所属電話番号
-
-
所属FAX番号
-
-
所属メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
所属市町村ケアマネ組織名称
※市町村のケアマネ組織に所属している場合ご入力ください
（例：〇〇地区介護支援専門員連絡協議会）
郵送先
選択してください
自宅住所
所属住所
FAX先
選択してください
自宅FAX
所属FAX
メール送信先
選択してください
自宅メール
所属メール
保有資格
主任ケアマネ
医師
歯科医師
薬剤師
保健師
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
社会福祉士
あん摩マッサージ、はり師、灸師
介護福祉士
歯科衛生士
柔道整復師
栄養士
訪問介護員
その他
介護支援専門員としての勤務状況
選択してください
現任
非現任
一度も勤務していない
所属ブロック
選択してください
札幌
空知留萌
道央
後志
胆振
日高
道南
上川
宗谷
オホーツク
十勝
釧路
根室
※自宅または勤務先の所在地を考慮し選択してください。
※ブロック内における、より地域を限定した研修案内等をお知らせします。
備考
※ご入力いただいた情報は、一般社団法人日本介護支援専門員協会ならびに一般社団法人北海道介護支援専門員協会の会員管理システムに登録し、適切に管理いたします。
確認チェック
ご入力いただいた箇所の会員情報を変更いたします。日本協会の情報変更にはお時間がかかる場合がございますのでご了承下さい。
※チェックを入れてください。
以下の「入力内容の確認画面へ」の後に、「送信して完了する」ボタンを押して完了となります。