初任ケアマネジャー研修会参加申込フォーム


確認チェック
北海道介護支援専門員協会の会員有無
※入会手続きいただければ、研修受講料は無料となります。是非この機会に入会をご検討ください。なお、入会にあたっては別途入会手続きが必要です。当会ホームページから手続きできます。
※入会手続きにあたり不明な点等ありましたら当会までお問合せください。
道協会 会員番号(会員の方のみ)

 

※会員番号がわからない場合は空欄でも構いません
氏名(漢字)

氏名(カタカナ)

 

【ご住所について】

 ご入力いただくご住所は、ご自宅、勤務先どちらでも構いませんが、勤務先を入力した場合、必ず事業所名を入力ください。事業所名の入力がない場合、郵送物が返戻される場合があります。

ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 -   - 

勤務先事業所名

 

※現在勤務されていない場合は、空欄のままでかまいません
勤務先事業種別

介護支援専門員としての実務経験年数をお知らせください

 

※申込時点の経験年数を〇年〇カ月と記載ください
※実務経験なければ「実務経験なし」と入力ください
介護支援専門員以外の所持資格についてお知らせください

※複数回答可
【メールの送受信について】
 
 今回の研修は、メールでご連絡を行うため、メールでの送受信が必須となります。そのため、この申込みが完了した後に自動送信される「研修について申込受付しました」メールの"受信"を必ずご確認ください。
 万が一、「申込受付しました」メールが受信できない場合は、自身のメール設定をご確認いただくか(ドメイン設定の再確認や、迷惑メールフォルダに振り分けられていないか等)、別の受信可能なメールアドレスの用意等メールが受信できるようにご対応をお願いいたします。
(協会ホームページにあるテストメール送信ページをご活用ください)
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。