WEBオープンキャンパス(模擬授業)申し込みフォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
以下の入力項目にご入力の上「確認」ボタンを押してください。
また下記の電話でもお申込みいただけます。
電話:052-751-2561(代) 担当:歯学部事務室
(必須)印の付いた項目は必ずご入力をお願いします。
お名前
ふりがな
性別
男性
女性
年齢
才
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
後日、ZOOMのウェビナーID、パスコードをお送りします。
※迷惑メールにならないようにメールの受取り設定にご注意ください。
※スマートフォン・タブレットまたはTV会議の環境が整ったパソコンで受取れるメールアドレスをお勧めします。
高校生/既卒/保護者
高校生
既卒
保護者
学校名または最終学歴
(例)○○高校/○○高校卒業
学年または卒業年
(例)高校3年/2015年卒業
参加希望日
8月19日(土) 10:00~10:40
9月16日(土) 10:00~10:40
10月28日(土) 10:00~10:40
11月18日(土) 10:00~10:40
12月16日(土) 10:00~10:40
2024年1月13日(土) 10:00~10:40
2024年2月10日(土) 10:00~10:40
2024年3月9日(土) 10:00~10:40
WEBオープンキャンパスを視聴される方について
申込者本人
申込者のご家族の方
申込者本人とご家族の方
その他
資料請求(無料)
希望する
希望しない
本校のパンフレットをお持ちでない方は資料発送(無料)を致します。
ご質問・お問い合わせ
※歯科技工や学校に関するご質問は、メインイベント中の「質問コーナー」にてご回答させていただきますので、どんな質問でもご気軽にお書きください。