中部電力在籍時の会員番号（氏名コードの下５桁）
お名前（漢字）
亡くなられた会員の方 記入例：中電 太郎
お名前（カナ）
亡くなられた会員の方 記入例：チュウデン タロウ
生年月日
亡くなられた会員の方
続柄（亡くなられた会員から見た場合）
遺族の方のお名前
記入例：中電 太郎
連絡者の方のメールアドレス
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折り返し先の電話番号
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