若葉母乳育児相談室

お問い合わせ・ご相談 / 若葉母乳育児相談室

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


24時間メール予約・お問い合わせフォーム

当日予約ご希望の方はお電話下さい 
(診察時間内は0538-33-3635、時間外は090-7956-8552)  
時間帯によってはすぐにお返事できない場合があります。できる限り24時間以内に お返事したいと思いますが、それよりも遅れる場合がございます。
 ご理解のほどよろしくお願い致します。

お客様・相談者様の情報を入力してください

診療区分
お名前

(例:山田 花子)
お名前(フリガナ)

(例:ヤマダ ハナコ)
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

(例:123-4567 または 1234567 東京都港区港町1-2-3)
電話番号

(例:0312345678 または 03-1234-5678 または 090-1234-5678)
メールアドレス

(例:***@aaa.co.jp)
※必ずwakababonyu.consult.yamashita@gmail.comからのメールを受け取れるアドレスをご記入下さい。

産後・妊娠について

現状について

赤ちゃんの月齢を教えてください

 

ヶ月

 ヶ月

 

ご相談の際は下記の情報を記載してください

希望の相談・ケア
予約申し込み内容詳細、予約希望日時、お問い合わせ内容

※訪問出張を御希望される場合、訪問先のご住所、駐車場の有無をご記入お願い致します。
相談内容はよりよいケアの為に無理のない範囲で詳しくご記入お願いします。 予約希望日時は、いくつか候補を入れていただけるとありがたいです。 
こちらからの返信にお返事を頂いてから予約成立となります。返信が遅い場合は日程が埋まってしまうことがありますので、お早めの返信をお願い致します。